A documentação de enfermagem, inserida no prontuário do paciente, é importante como fonte de ensino e pesquisa, servindo à auditoria, à avaliação do cuidado e às questões legais, o que determina a necessidade de conhecimento dos deveres e obrigações por parte dos profissionais de enfermagem. Esta documentação assegura direito constitucional do paciente de decisão sobre sua vida e autonomia, reforçado pela Lei Estadual de São Paulo nº 10.241/99, mais conhecida por Lei Covas.
Todo documento particular, caso da documentação de enfermagem, para ser considerado autêntico e válido deverá estar legalmente constituído, ou seja, possuir assinatura do autor do registro (artigo 368 do Código do Processo Civil - CPC) e inexistência de rasura, entrelinhas, emenda, borrão ou cancelamento, características que poderão gerar a desconsideração jurídica do documento produzido como prova documental (artigo 386
do CPC). Salientamos que as declarações constantes do documento particular, escrito e assinado, presumem-se verdadeiras em relação a quem o assinou (artigo 368 do CPC), fator importante na defesa profissional em processos judiciais e éticos.
fonte: MANUAL DE ANOTAÇÕES D EENFEMAGEM/COREN-SP