-
D
-
A escala de Braden para prever o risco de úlcera de pressão, é uma ferramenta que foi desenvolvida em 1987 por Barbara Braden e Nancy Bergstrom. O objetivo da escala é ajudar os profissionais de saúde, especialmente os enfermeiros, a avaliar o risco de um paciente desenvolver úlcera por pressão.
Preenchimento: Enfermeiro
Aplicar a todos os clientes adultos e admitidos a cada 24 horas.
Uma única opção para cada item.
Escore varia de 6 a 23 pontos
> 17 sem risco
15 e 16 risco leve
12 e 14 risco moderado
≤ 11 risco alto
AVALIA
Percepção sensorial
Umidade
Atividade
Mobilidade
Nutrição
Fricção e Cisalhamento
-
1a PARTE :
Quase igual a ESCALA DE COMA DE GLASGOW ( AVALIAR NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ) :
Pontuação final ( total ) conforme a AVALIAÇÃO e CLASSIFICAÇÃO da ESCALA : Confira a página e o documento de classificação de assistência oficial
(http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf) para mais informações.
MENOR PONTO : ESTOU MAL. MAIOR PONTO : ESTOU BEM .
DIFERENÇA :
ESCALA DE GLASGOW A PONTUAÇÃO DISTRIBUÍDA É DE 0 A 15 :
OCULAR : 0 - 4 .
VERBAL : 0 - 5 .
MOTORA : 0 - 6 .
TOTAL DE PONTOS DISTRIBUÍDOS CONFORME A ESCALA DE GLASGOW : 15 PTS : VEJAMOS :
TOTAL OCULAR = 4
TOTAL VERBAL = 5
TOTAL MOTORA = 6
ATUALMENTE : 0 - 2 : AVALIAÇÃO PUPILAR ( REAÇÃO À LUZ ) .
IREMOS :
A ) AVALIAR e OBSERVAR :
OLHOS ,
BOCA ,
MÃOS ,
PUPILAS
B ) ESTIMULAR ( pressão nas extremidades dos dedos ; pinçar trapézio ; fazer incisura supra/orbitária ) .
C ) PONTUAR .
Então .. a pontuação total conforme minha AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO da ESCALA DE GLASGOW, se for :
0 a 2 : NT ( NÃO TESTATÁVEL) : MORTE .
3 - 8 : GRAVE(INTUBAÇÃO IMEDIATA).
9 a 13 : MODERADO .
14 a 15 : LEVE .
MENOR PONTO : ESTOU MAL. MAIOR PONTO : ESTOU BEM .
Confira a página e o documento de classificação de assistência oficial
(http://www.glasgowcomascale.org/downloads/GCS-Assessment-Aid-Portuguese.pdf) para mais informações.
A ESCALA PARA AVALIAR ÚLCERA - LESÃO POR PRESSÃO ( COMO A QUESTÃO QUER : ESCALA DE BRADEN ) IRÁ ANALISAR :
PREVENIR RISCO DE LESÃO POR PRESSÃO .
A ferramenta não é a única disponível (diversas escalas são validadas, como por exemplo as de Norton e Waterlow), mas a de Braden é a mais utilizada no gerenciamento do cuidado aos pacientes críticos .
DIFERENÇA :
A ESCALA DE BRADEN analisa seis fatores principais no paciente :
Percepção SENSORIAL ,
UMIDADE,
ATIVIDADE,
MOBILIDADE,
NUTRIÇÃO,
FRICÇÃO e cisalhamento.
Cada uma dessas características é testada e pontuada de 1 a 4 :
PONTUAÇÃO :
1 : TOTALMENTE LIMITADO ( ACAMADO ) ;
2 : MUITO LIMITADO ( CADEIRA );
3 : LEVEMENTE LIMITADO ( ANDA OCASIONALMENTE )
4 : NENHUMA LIMITAÇÃO ( ANDA FREQUENTEMENTE ) .
A soma total de todos os fatores analisados resultará em um número entre 6 e 23 que indicará o estado da lesão e quais práticas devem se seguir a essa avaliação :
ESCORE VARIA DE 6 A 23 pts :
> 17 sem risco
15 e 16 risco leve
12 a 14 risco moderado
≤ 11 risco alto .
RISCO :
ALTO : PONTO MENOR ( menor igual a 11 ) .
MODERADO : irei supor que o ESCORE é até o 24 : moderado será a metade do escore : ( 12 a 14 ) .
LEVE : PONTO LEVE : irei supor que o ESCORE é até o 30 : leve será a metade do escore ( 15 e 16 ) .
SEM RISCO : PONTO MAIOR ( maior que 17 ) .
OBSERVAÇÃO :
Enfermeiro realizar o somatório dos ESCORES e Aplicar o plano de Intervenções : Prevenção de úlcera de pressão para escores menores de 16 pts .
Obs :
Antigamente : ÚLCERA POR PRESSÃO.
Atualmente : LESÃO POR PRESSÃO.
-
2a PARTE :
Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico e Lesão por Pressão em Membrana Mucosa.
As LESÕES POR PRESSÃO são categorizadas para indicar a EXTENSÃO DO DANO TISSULAR .
O sistema de classificação atualizado inclui as seguintes definições :
Lesão por Pressão :
Dano localizado na pele e/ou tecidos moles subjacentes,geralmente sobre proeminência óssea ou relacionada ao uso de dispositivo médico ou a outro artefato.
A lesão pode se apresentar em pele íntegra ou como úlcera aberta e pode ser dolorosa.
A lesão ocorre como resultado da pressão intensa e/ou prolongada em combinação com o cisalhamento.
A tolerância do tecido mole à pressão e ao cisalhamento pode também ser afetada pelo microclima, nutrição, perfusão, comorbidades e pela sua condição.
Estágios eram em números romanos e atualmente não são :
ESTÁGIO ( SÃO 4 ) :
Lesão por Pressão Estágio 1 :
Pele íntegra com eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo.
Lesão por Pressão Estágio 2 :
Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme (pélvis e calcâneo) .
O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes .
Lesão por Pressão Estágio 3 :
Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.
Lesão por pressão Estágio 4 :
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso.
Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como : LESÃO POR PRESSÃO NÃO CLASSIFICÁVEL :
LESÃO POR PRESSÃO NÃO CLASSIFICÁVEL :
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular não visível :
-
3a PARTE :
Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou 4 ficará aparente .
Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.
LESÃO POR PRESSÃO TISSULAR PROFUNDA :
Descoloração vermelho escura, marrom ou púrpura, persistente e que não embranquece .
Ou separação epidérmica que mostra lesão com leito escurecido ou bolha com exsudato sanguinolento. Dor e mudança na temperatura frequentemente precedem as alterações de coloração da pele. A descoloração pode apresentar-se diferente em pessoas com pele de tonalidade mais escura. Essa lesão resulta de pressão intensa e/ou prolongada e de cisalhamento na interface osso-músculo. A ferida pode evoluir rapidamente e revelar a extensão atual da lesão tissular ou resolver sem perda tissular. Quando tecido necrótico, tecido subcutâneo, tecido de granulação, fáscia, músculo ou outras estruturas subjacentes estão visíveis, isso indica lesão por pressão com perda total de tecido (Lesão por Pressão Não Classificável ou Estágio 3 ou ou Estágio 4). Não se deve utiliar a categoria Lesão por Pressão Tissular Profunda (LPTP) para descrever condições vasculares, traumáticas, neuropáticas ou dermatológicas.
DEFINIÇÕES ADICIONAIS :
A ) Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico :
Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão.
B ) Lesão por Pressão em Membranas Mucosas :
A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.
-
ESCALA DE HAMILTON: AVALIAÇÃO DA DEPRESSÃO
O Diagrama de Ishikawa, também conhecido como Diagrama de Espinha de Peixe ou Diagrama de Causa e Efeit: é uma ferramenta da qualidade que ajuda a levantar as causas-raízes de um problema, analisando todos os fatores que envolvem a execução do processo.
-
Escala de Hamilton: Avaliação da depressão
Diagrama de Ishikawa Ferramenta tem como função e objetivo organizar o raciocínio na identificação de causas raiz de problemas. Ele relaciona o efeito a ser analisado com as causas mais influentes.
Escala de Richmond: Utilizada para avaliar o grau de e de um paciente que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora
Gabarito letra D