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Lei n. 9.656/98, art. 12, V, "c":
c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
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ALT. E
CORRELATO AO TEMA PROPOSTO. STJ Súmula nº 302 - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
BONS ESTUDOS
A LUTA CONTINUA
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Qual é o erro da letra A? Seria no prazo? Alguém sabe me dizer o fundamento?
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Camilla, após os 24 meses não há mais exclusão. A prova quanto ao conhecimento prévio do beneficiário diz respeito aos primeiros 24 meses. Entendi isso.
Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário
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Camila, a questão "a" fala que haverá a cobertura de tais doenças após 24 meses, o que está errado.
A COBERTURA é desde já, imediata ....a EXCLUSAO é que pode ocorrer até 24 meses caso haja a prova da ciência prévia pelo contratante da doença a receber cobertura.
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TJ-RJ - Ap. Cív.
- Acórdão COAD 128149
SEGURO-SAÚDE - INTERNAÇAO DE EMERGÊNCIA - NEGATIVA DE COBERTURA - CLÁUSULA ABUSIVA. O exercício da livre iniciativa deve obedecer a limites, entre estes a boa-fé objetiva, pautada na confiança, lealdade contratual e na vulnerabilidade do consumidor. Havendo necessidade de internação de emergência é obrigatória a cobertura total das despesas hospitalares pelos planos de saúde, não podendo se exigir, nos termos da Lei nº 9.596/98, prazo de carência superior a 24 (vinte e quatro) horas.
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a) Errada. Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
b) Errada. O Plano-referência de assistência à saúde exclui os procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos e a inseminação artificial, mas não cita as doenças sexualmente transmissíveis. (Art. 10, incisos II e III).
c) Errada. Artigo 12 [...] II - quando incluir internação hospitalar: [...] a) cobertura de internações hospitalares, vedada a limitação de prazo, valor máximo e quantidade, em clínicas básicas e especializadas, reconhecidas pelo Conselho Federal de Medicina, admitindo-se a exclusão dos procedimentos obstétricos;
d) Correta. Art. 12, inciso IV, alínea C: c) prazo máximo de vinte e quatro horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência;
Todos os dispositivos são da lei nº 9.656/98.
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a) as doenças e lesões preexistentes devem ser cobertas após prazo de carência de 24 meses, a menos que depois desse prazo a operadora faça prova do conhecimento prévio do consumidor. ERRADA. Art. 11. É vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário.
b) é lícito ser excluída a cobertura de tratamentos estéticos, inseminação artificial e de doenças sexualmente transmissíveis.
ERRADO. A lei não permite a exclusão da cobertura de tratamento para doenças sexualmente transmissíveis, vide art. 10 da lei n.º 9.656/98.
c) é considerada abusiva a cláusula que limita internação hospitalar do segurado a período superior a 90 dias, admitida a limitação acima desse período.
ERRADA. STJ - RECURSO ESPECIAL REsp 249423 SP 2000/0017789-0 (STJ) Data de publicação: 05/03/2001
Ementa: PLANO DE SAÚDE. Internação. UTI. É abusiva a cláusula que limita o tempo de internação em UTI.
(Não tem limite de tempo)
d) é vedado estabelecer carência superior a 24 horas para a cobertura de tratamento de casos de urgência e emergência.
CORRETA. PLANO DE SAÚDE - OBRIGAÇÃO DE FAZER - CONTRATO DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS MÉDICOS E HOSPITALARES - INTERNAÇÃO DE PACIENTE EM ESTADO GRAVE - SITUAÇÃO DE EMERGÊNCIA QUE NÃO COMPORTA EXIGÊNCIA DE PRAZO DE CARÊNCIA SUPERIOR A 24 HORAS - ABUSIVIDADE - INTELIGÊNCIA DO ART. 12, V, 'C', DA LEI Nº 9.656/98 - DANO MORAL CONFIGURADO - REDUÇÃO DA VERBA HONORÁRIA PARA 10% DO VALOR DA CONDENAÇÃO - SENTENÇA CONFIRMADA POR SEUS PRÓPRIOS FUNDAMENTOS - INCIDÊNCIA DO ART. 252 DO RITJSP - RECURSO PROVIDO EM PARTE.
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Resposta: D.
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Complementação:
a) ERRADA. O erro da letra "a" está em afirmar que as doenças e lesões devem ser cobertas após o prazo de 24 meses, sendo que o artigo menciona que após esse período é vedada a exclusão.
Segundo, a Lei 9.656/98, é vedada a exclusão de cobertura às doenças e lesões preexistentes à data de contratação dos produtos de que tratam o inciso I e o § 1o do art. 1o desta Lei após vinte e quatro meses de vigência do aludido instrumento contratual, cabendo à respectiva operadora o ônus da prova e da demonstração do conhecimento prévio do consumidor ou beneficiário, nos termos do art. 11.
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"Quanto à carência, saliente-se não haver ilegalidade ou abusividade na sua fixação no contrato de plano de saúde, contanto que sejam observados os limites legais: (i) máximo de 24 (vinte e quatro) horas para a cobertura dos casos de urgência e emergência, (ii) máximo de 300 (trezentos) dias para partos a termo e (iii) máximo de 180 (cento e oitenta) dias para os demais casos."
REsp 1.525.109-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, por unanimidade, julgado em 4/10/2016, DJe 18/10/2016. - INFORMATIVO 592 do STJ
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A questão foi sumulada agora em 2017!
SÚMULA 597 STJ: A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
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Súmula aintiguíssima do TJ-Sp. Anterior inclusive à própria lei de planos de saúde.
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JURISPRUDENCIA EM TESE - STJ
EDIÇÃO N. 2: PLANOS DE SAÚDE - I
3) É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado (Súmula n. 302/STJ).
4) É abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o custeio de prótese necessária ao pleno restabelecimento da saúde do segurado, em procedimento cirúrgico coberto pelo plano.
5) É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde algum tipo de procedimento ou medicamento necessário para assegurar o tratamento de doenças previstas pelo referido plano.
6) É abusiva a cláusula contratual que exclua da cobertura do plano de saúde o tratamento de AIDS ou de doenças infectocontagiosas.
10) O período de carência contratualmente estipulado em contratos de seguro-saúde não prevalece em situações emergenciais.