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A seguradora ou operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental existente no País, em instituição de reputação científica reconhecida, de doença listada na CID-OMS, desde que haja indicação médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença. STJ. 4ª Turma. REsp 1.279.241-SP,Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 16/9/2014 (Info 551).
Fonte: site dizer o direito (http://www.dizerodireito.com.br/2015/01/plano-de-saude-pode-ser-condenado.html)
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Importante observar que a lei 9656/98 (Lei dos planos de saúde) exclui os tratamentos experimentais:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
II - procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim;
III - inseminação artificial;
IV - tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética;
V - fornecimento de medicamentos importados não nacionalizados;
(...)
Mas o STJ (REsp 1.279.241-SP,Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 16/9/2014 (Info 551) entendeu que esse art. 10 deve ser lido em conjunto com o art. 12 da mesma Lei.
Por fim, o STJ entendeu que Se não houver, dentro do protocolo médico, tratamento convencional para a cura ou controle eficaz da doença, pode-se prescrever para o paciente um tratamento de natureza experimental, desde que ele exista no Brasil e seja realizado por instituição de reputação científica reconhecida, devendo o a operadora de plano de saúde custear o tratamento.
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Lei n.° 9.656/98:
Art. 10. É instituído o plano-referência de assistência à saúde, com cobertura assistencial médico-ambulatorial e hospitalar, compreendendo partos e tratamentos, realizados exclusivamente no Brasil, com padrão de enfermaria, centro de terapia intensiva, ou similar, quando necessária a internação hospitalar, das doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde, respeitadas as exigências mínimas estabelecidas no art. 12 desta Lei, exceto:
I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental;
O STJ concordou com o pedido do paciente? O plano de saúde deverá custear o tratamento?
SIM. A seguradora ou operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental existente no País, em instituição de reputação científica reconhecida, de doença listada na CID-OMS, desde que haja indicação médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do paciente atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença.
STJ. 4ª Turma. REsp 1.279.241-SP, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 16/9/2014 (Info 551).
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AGRAVO INTERNO. AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO EXPERIMENTAL. COBERTURA DE TRATAMENTO DOENÇA. PROCEDIMENTO INCLUÍDO.
1. As operadoras de planos de saúde podem, por expressa disposição contratual, restringir as enfermidades a serem cobertas, mas não podem limitar os tratamentos a serem realizados, inclusive os medicamentos experimentais. Precedentes.
2. Inviabilidade de acolher as alegações da parte agravante de existir tratamento convencional eficaz, ao contrário do que pontua o acórdão recorrido, no sentido de que o próprio médico credenciado pelo plano de saúde o determinou, por demandar nova análise de contexto fático-probatório. Incidência da súmula 7/STJ.
3. Agravo interno não provido.
(AgInt no AREsp 1014782/AC, Rel. Ministro LUIS FELIPE SALOMÃO, QUARTA TURMA, julgado em 17/08/2017, DJe 28/08/2017)
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RECURSO ESPECIAL. RITO DOS RECURSOS ESPECIAIS REPETITIVOS. PLANO DE SAÚDE. CONTROVÉRSIA ACERCA DA OBRIGATORIEDADE DE FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO NÃO REGISTRADO PELA ANVISA. 1. Para efeitos do art.
1.040 do NCPC: 1.1. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.
2. Aplicação ao caso concreto: 2.1. Não há ofensa ao art. 535 do CPC/73 quando o Tribunal de origem enfrenta todas as questões postas, não havendo no acórdão recorrido omissão, contradição ou obscuridade. 2.2. É legítima a recusa da operadora de plano de saúde em custear medicamento importado, não nacionalizado, sem o devido registro pela ANVISA, em atenção ao disposto no art. 10, V, da Lei nº 9.656/98, sob pena de afronta aos arts. 66 da Lei nº 6.360/76 e 10, V, da Lei nº 6.437/76. Incidência da Recomendação nº 31/2010 do CNJ e dos Enunciados nº 6 e 26, ambos da I Jornada de Direito da Saúde, respectivamente, A determinação judicial de fornecimento de fármacos deve evitar os medicamentos ainda não registrados na Anvisa, ou em fase experimental, ressalvadas as exceções expressamente previstas em lei; e, É lícita a exclusão de cobertura de produto, tecnologia e medicamento importado não nacionalizado, bem como tratamento clínico ou cirúrgico experimental. 2.3. Porém, após o registro pela ANVISA, a operadora de plano de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário.
2.4. Em virtude da parcial reforma do acórdão recorrido, com a redistribuição dos ônus da sucumbência, está prejudicado o recurso especial manejado por ONDINA.
3. Recurso especial interposto pela AMIL parcialmente provido.
Recurso especial manejado por ONDINA prejudicado. Acórdão sujeito ao regime do art. 1.040 do NCPC.
(REsp 1712163/SP, Rel. Ministro MOURA RIBEIRO, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018)
E agora?
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A questão trata da proteção contratual do
consumidor.
DIREITO DO CONSUMIDOR.
POSSIBILIDADE DE SEGURADORA OU OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE CUSTEAR TRATAMENTO
EXPERIMENTAL.
A seguradora ou operadora de plano de
saúde deve custear tratamento experimental existente no País, em instituição de
reputação científica reconhecida, de doença listada na CID-OMS, desde que haja
indicação médica para tanto, e os médicos que acompanhem o quadro clínico do
paciente atestem a ineficácia ou a insuficiência dos tratamentos indicados
convencionalmente para a cura ou controle eficaz da doença. Cumpre
esclarecer que o art. 12 da Lei 9.656/1998 estabelece as coberturas mínimas que
devem ser garantidas aos segurados e beneficiários dos planos de saúde. Nesse
sentido, as operadoras são obrigadas a cobrir os tratamentos e serviços
necessários à busca da cura ou controle da doença apresentada pelo paciente e
listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas
Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde (CID-OMS). Já o art.
10, I, da referida Lei estabelece que as seguradoras ou operadoras de plano de
saúde podem excluir da cobertura o tratamento clínico ou cirúrgico
experimental. Nessa linha intelectiva, a autorização legal para que um
determinado tratamento seja excluído deve ser entendida em confronto com as
coberturas mínimas que são garantidas. Tanto é assim que o art. 10 da Lei
9.656/1998 faz menção expressa ao art. 12 do mesmo diploma legal e vice-versa.
Desse modo, o tratamento experimental, por força de sua recomendada utilidade,
embora eventual, transmuda-se em tratamento mínimo a ser garantido ao paciente,
escopo da Lei 9.656/1998, como se vê nos citados arts. 10 e 12. Isto é, nas
situações em que os tratamentos convencionais não forem suficientes ou eficientes
- fato atestado pelos médicos que acompanham o quadro clínico do paciente -,
existindo no País tratamento experimental, em instituição de reputação
científica reconhecida, com indicação para a doença, a seguradora ou operadora
deve arcar com os custos do tratamento, na medida em que passa a ser o único de
real interesse para o contratante. Assim, a restrição contida no art. 10, I, da
Lei 9.656/1998 somente deve ter aplicação nas hipóteses em que os tratamentos
convencionais mínimos garantidos pelo art. 12 da mesma Lei sejam de fato úteis
e eficazes para o contratante segurado. Ou seja, não pode o paciente, à custa
da seguradora ou operadora de plano de saúde, optar por tratamento
experimental, por considerá-lo mais eficiente ou menos agressivo, pois lhe é disponibilizado
tratamento útil, suficiente para atender o mínimo garantido pela Lei. REsp 1.279.241-SP, Rel. Min. Raul Araújo, julgado
em 16/9/2014. Informativo 551 do STJ.
A) É
abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que vede a cobertura de
tratamento experimental em qualquer caso.
Não é abusiva a cláusula de contrato de plano de saúde que vede a cobertura de
tratamento experimental em qualquer caso.
Incorreta
letra “A".
B) A
operadora de plano de saúde será compelida a custear o tratamento experimental
apenas quando houver cláusula expressa no contrato.
A operadora de plano de saúde será compelida a custear o tratamento
experimental quando houver indicação
médica.
Incorreta
letra “B".
C) A
obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento experimental
está expressamente prevista no CDC.
A obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento experimental
não está expressamente prevista no CDC.
Incorreta
letra “C".
D) O
consumidor poderá optar pelo tratamento experimental às expensas da operadora
de plano de saúde, ainda que o tratamento convencional se mostre eficaz.
O consumidor não poderá optar pelo tratamento experimental às expensas da
operadora de plano de saúde, quando o tratamento convencional se mostre eficaz.
Incorreta
letra “D".
E) A
operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental se houver
indicação médica.
A operadora de plano de saúde deve custear tratamento experimental se houver indicação
médica.
Correta letra “E". Gabarito da questão.
Resposta:
E
Gabarito do Professor letra E.
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Desatualizada.
Os planos de saúde não são obrigados a fornecer todos os tratamentos ou medicamentos indicados por médicos, uma vez que isso poderia levar à ruptura do equilíbrio econômico-financeiro dos contratos firmados entre a operadora e o contratante. Tal fornecimento desenfreado, embora favoreça o indivíduo que pleiteou a intervenção judicial, prejudica os demais beneficiários do plano, que ficará mais caro. REsp 1.544.749