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CORRETO O GABARITO....
Não haveria qualquer prejuizo para a operadora do plano de assistência se realizasse o reembolso limitado ao valor correspondente ao de seus hospitais credenciandos, e assim, concomitantemente, também atenderia à intenção do seu cliente.....
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Resposta: C
Osmar, os colegas merecem fundamentação, não?
"SEGURO SAÚDE - Internação e procedimentos em estabelecimento não credenciado - Limitação no reembolso de despesas com médicos, materiais e medicamentos e outros — Cláusula que não é abusiva, pois a restrição se apresenta clara e precisa, redigida com destaque e sem subterfúgio gramatical - Precedentes do STJ e da própria Câmara - Sentença de improcedência mantida - Apelo a que se nega provimento" (TJ-SP, apelação cível 990.10.473287-5, 6a. Câmara de Direito Privado, julgado em 02/12/2010).
Abraços!
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Meus caros,
Esta questão descreve fato corriqueiro causador de lides a respeito da relação operadoras de plano de sáude vs usuários. Vamos à primeira parte dos comentários:
A questão do plano de saúde em suportar ou não as despesas médico-hospitalares decorrentes de tratametno de saúde fora da rede credenciada é que gera tais contendas.
A banca examinadora do concurso primeiramente deu como correta a assertiva 'a'. Posteriormente, retificou e apontou também como correta a letra 'c'.
A primeira resposta (letra 'a') exclui a responsabilidade da ré, na medida em que válida a cláusula restritiva no contrato para atendimento somente em hospital da rede de unidades conveniadas. Correta a resposta tendo em vista que o texto é claro ao afirmar sobre a existência de outras unidades da ré que tinham condições de realizar o procedimento cirúrgico.
Já a alternativa 'c' reconheceu a responsabilidade da ré, mas limitou os custos correspondentes ao mais conceituado dentre os hospitais da rede credenciada da mesma. A assetiva não está errada, tendo em vista que trata da questão do reembolso ou ressarcimento, tendo como limite valores que seriam despendidos tomando como paradigma o mais conceituado hospital da rede conveniada, previsto na lei 9.656 de 1998, que dispõe sobre os serviços privados de assistência à saúde. Tudo depende dos termos do contrato e também da lei, a fim de que se possa operar o reembolso.
Um abraço (,) amigo.
Antoniel.
(continuo no próximo comentário).
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Meus caros,
Continuando...
A alternativa B, por sua vez, está equivocada.
É que o fato de a autora insistir em ser levada a hospital não credenciado implica em afronta aos termos do contrato. A escolha é livre, é certo, mas dentro dos hospitais conveniados. A cláusula limitadora não é abusiva. Portanto, o vínculo obrigacional do Plano de Saúde para com o consumidor se dá dentro dos limites do rol dos contratados e credenciados previamente conhecidos pelo consumidor ao contratar o serviço.
A alternativa D está totalmente errada. O artigo 10-A da lei 9.656 de 1998, incluído pela Lei 10.223 de 2001, dispõe que: 'Art. 10-A: cabe às operadoras definidas nos incisos I e II do § 1º desta lei, por meio de sua rede de unidades conveniadas, prestar serviço de cirurgia plástica reconstrutiva de mama, utilizando-se de todos os meios e técnicas necessárias, para o tratamento de mutillação decorrente de utilização de técnica de tratamento de câncer'. Ou seja, o procedimento narrado não está excluído do campo de abrangência do operador, sendo totalmente abusiva e nula a cláusula de exclusão nesse sentido, pois fere a lei, a Constituição Federal, notadamente, a dignidade da pessoa humana, fundamento do Estado Democrático de Direito.
Um abraço (,) amigo.
Antoniel.
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DECISÃO
Plano de saúde deve informar a cada cliente o descredenciamento de médicos e hospitais Operadoras de planos de saúde têm a obrigação de informar individualmente a seus segurados o descredenciamento de médicos e hospitais. O entendimento é da Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ao julgar recurso interposto pela família de um paciente cardíaco que, ao buscar atendimento de emergência, foi surpreendido pela informação de que o hospital não era mais conveniado.
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Na minha humilde opinião tinha q ser a letra a ou anulada.
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Tanto a assertiva A quanto a C deveriam ser consideradas corretas, já que o enunciado não traz a informação se a Operadora em questão trabalha com reembolso ou não. Hoje em dia tanto há Operadoras que reembolsam a diferença como se tivesse utilizado o Hospital Credenciado, como existem Operadoras que apenas trabalham com a rede credenciada, não reembolsando valores de atos cirurgicos realizados fora da lista de Hospitais referenciados, o que é lícito, uma vez que as Operadoras praticam preço diferenciado com os nosocômios credenciados, diferente do valor pago por um particular.
Nesse caso o pacya sunt servanda não deve ser mitigado.
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Decisão recente do stj:
O plano de saúde deve reembolsar o segurado pelas despesas que pagou com tratamento médico realizado em situação de urgência ou emergência por hospital não credenciado, ainda que o referido hospital integre expressamente tabela contratual que exclui da cobertura os hospitais de alto custo, limitando-se o reembolso, no mínimo, ao valor da tabela de referência de preços de serviços médicos e hospitalares praticados pelo plano de saúde.
Ex: João foi atendido no "Albert Eistein" e pela tabela própria do hospital, uma cirurgia custa R$ 130 mil. Ocorre que essa mesma cirurgia, na tabela de referência, é orçada em R$ 60 mil. Logo, o plano de saúde somente poderá ser obrigado a pagar a João R$ 60 mil.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.286.133-MG, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 5/4/2016 (Info 580).
Em: http://www.dizerodireito.com.br/2016/05/reembolso-de-despesas-medicas.html
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Tenho que discordar em parte com o colega Eduardo Fonseca, uma coisa é despesa do plano de saúde (exames, consultas, e cirurgias como a do presente caso - por isso em parte)...outra coisa é serviço de emergência/urgência..:
Em regra, o contrato de plano de saúde poderá prever que a cobertura contratada de médicos, hospitais e laboratórios ficará restrita à rede própria ou conveniada. Essa previsão contida em quase todos os contratos de plano de saúde não é, em princípio, abusiva.
Por outro lado, se o usuário do plano, em uma situação de urgência ou emergência, tiver que ser atendido em um hospital ou médico não credenciado, terá o direito de ser reembolsado pelo plano. Se o contrato prever que o plano não se responsabiliza por atendimentos de urgência fora da rede credenciada mesmo em casos de urgência e emergência, esta cláusula contratual é considerada abusiva e nula de pleno direito.
Mas neste caso, ele não será reembolsado no valor total...mas no valor da "tabela referência" (que são feitas pelos planos para casos de internação em hospital não credenciado).
Ocorre que em hospitais de alto custo (Albert Einstein) não se utiliza tabela referência....assim, o plano só reembolsa o usuário no valor de sua própria tabela....são chamados de alto custo, exatamente por não usarem preços de referência...usam seus próprios preços...
Mas veja, que para arrematar a questão....o enunciado fala que o plano foi condenado (ou seja, há sentença), o que leva a crer que o plano sequer queria cobrir na rede credenciada....assim, é razoável que realize no de sua preferência e seja reembolsada no valor da tabela.
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Como se trata de uma cirurgia para reparar "mal grave", o fato de ser uma plástica não a torna uma cirurgia meramente estética (isso a questão deixa claro).
Portanto, é dever da operadora indenizar a cliente pela cirurgia realizada em hospital não credenciado, limitado ao custo de seus hospitais credenciados (no caso, o mais conceituado)
Info 580 STJ
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Decisão de 27/06/2019
A relatora do recurso especial, ministra Nancy Andrighi, afirmou inicialmente que, pela leitura literal do artigo 12 da Lei 9.656/1998, o reembolso das despesas médicas estaria realmente limitado às hipóteses de urgência e emergência.
Por outro lado, a ministra destacou que, conforme o da Lei dos Planos de Saúde, devem ser ressarcidos pelas operadoras os serviços previstos nos respectivos contratos que sejam prestados a seus consumidores e dependentes em instituições públicas ou privadas, conveniadas ou contratadas, integrantes do SUS.
Nancy Andrighi exemplificou que a operadora está obrigada a ressarcir o SUS quando os seus beneficiários se utilizarem do serviço público de atenção à saúde, conforme procedimento na Resolução Normativa 358/2014 da Agência Nacional de Saúde. Haveria, portanto, uma aparente contradição caso não fosse reembolsado o próprio beneficiário que utiliza hospital privado que não faz parte da rede credenciada pelo plano.
Pelos princípios da boa-fé e da proteção da confiança nas relações privadas, a relatora indicou como solução a possibilidade de ressarcimento ao beneficiário nos limites do estabelecido contratualmente. Segundo a ministra, essa interpretação respeita, de forma concomitante, o equilíbrio atuarial das operadoras e o interesse do beneficiário que escolhe hospital não integrante da rede credenciada de seu plano – e que, por conta disso, terá de arcar com o excedente da tabela prevista no contrato.
Segundo a relatora, no caso julgado, a decisão não acarreta desvantagem exagerada à operadora, “pois a suposta exorbitância de valores despendidos pelo recorrido na utilização dos serviços prestados por hospital de referência em seu segmento será suportada pelo próprio beneficiário, dado que o reembolso está limitado ao valor da tabela do plano de saúde contratado”