para quem estuda para ADVOCACIA PÚBLICA FEDERAL (AGU): Discorra sobre a ANS e suas competências
ANS é a sigla para Agência Nacional de Saúde Suplementar. Trata-se de uma autarquia sob regime especial criada pela Lei nº 9.961/2000. Uma das atribuições da ANS é a de elaborar uma lista de procedimentos que deverão ser custeados pelas operadoras de planos de saúde. Essa competência está prevista no art. 4º, III, da Lei nº 9.961/2000.
Ademais, a amplitude das coberturas, inclusive de transplantes e de procedimentos de alta complexidade, será definida por normas editadas pela ANS. (Incluído pela MP 2.177-44/2001)
Quanto ao rol de procedimentos da ANS, ele é obrigatório para os planos de saúde. Em outras palavras, se o tratamento estiver ali previsto, o plano de saúde deverá fornecer
Onde está, atualmente, previsto esse rol? Na Resolução Normativa RN nº 428/2017, atualizada pela RN 439/2018.
Diretrizes técnicas que norteiam a elaboração deste rol
O rol da ANS, em consonância com o Direito Comparado, foi elaborado com base em diretrizes técnicas que levaram em consideração:
a) os princípios da Avaliação de Tecnologias em Saúde - ATS;
b) a observância aos preceitos da Saúde Baseada em Evidências - SBE; e
c) o resguardo da manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do setor.
fonte: DOD INFO 665 STJ
CONTINUA PARTE 2...
por fim, qual é a natureza do rol de procedimentos e eventos da ANS? Aqui reside a polêmica
O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo?
• SIM. Posição da 3ª Turma do STJ. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo.
O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. É inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 1442296/SP, Rel. Min. Paulo de Tarso Sanseverino, julgado em 23/03/2020.
• NÃO. Posição da 4ª Turma do STJ. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é meramente exemplificativo. O rol mínimo e obrigatório de procedimentos e eventos em saúde constitui uma garantia do consumidor para propiciar direito à saúde, com preços acessíveis, contemplando a camada mais ampla e vulnerável da população Se considerarmos que o rol é meramente exemplificativo e que essa cobertura mínima não tem limitações definidas, isso fará com que os preços dos planos de saúde encareçam e fiquem padronizados já que eles serão obrigados, tacitamente, a fornecer qualquer tratamento prescrito, acabando com a possibilidade de haver planos com coberturas adicionais. Logo, isso restringirá a livre concorrência. O rol da ANS foi a solução encontrada pelo legislador para harmonizar a relação contratual, garantindo segurança, efetividade e equilíbrio contratual para não se inviabilizar a saúde suplementar. STJ. 4ª Turma. REsp 1.733.013-PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019 (Info 665).
FONTE: DOD INFO 665 STJ