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GABARITO - LETRA "A"
Súmula 609/STJ – A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
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-A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado. CORRETA
- B Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, inclusive os administrados por entidades de autogestão. (salvo autogestão)
-C A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para as situações de emergência ou de urgência não é considerada abusiva se estipular prazo de 48 horas, contado da data da contratação. (24 horas)
- D A cláusula contratual de plano de saúde, que limita no tempo a internação hospitalar do segurado, é válida. (é nula)
-E A cláusula contratual de plano de saúde que limita o número de sessões de quimioterapia é válida, mas é abusiva a que limita o número de sessões de radioterapia. (errado, vide item d)
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RECURSO ESPECIAL Nº 1.573.818 - DF (2015/0073367-2) RELATOR : MINISTRO LÁZARO GUIMARÃES (DESEMBARGADOR CONVOCADO DO TRF 5ª REGIÃO) RECORRENTE : UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO ADVOGADO : MARCELO TOSTES DE CASTRO MAIA E OUTRO (S) - MG063440 RECORRIDO : ODILIA DE SOUZA ADVOGADO : DEFENSORIA PÚBLICA DO DISTRITO FEDERAL DECISÃO Trata-se de recurso especial interposto por UNIMED BELO HORIZONTE COOPERATIVA DE TRABALHO MÉDICO, com fundamento no art. 105, III, a, da Constituição Federal, contra acórdão do eg. Tribunal de Justiça do Distrito Federal e dos Territórios, assim ementado: "Plano de saúde. Radioterapia. Limitação. Recusa indevida de cobertura. Danos morais. 1 - É abusivo o comportamento do plano de saúde que limita o número de sessões de radioterapia - único tratamento recomendado ao paciente -, ainda que a limitação seja prevista em cláusula contratual.
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Gabarito: A
a) Súmula 609
b) Súmula 608
c) Súmula 597
d) Súmula 302
e) Aplica-se, por analogia, a súmula 302
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Súmula 609 do STJ - A recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
Súmula 608 do STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Súmula 597 do STJ - A cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da contratação.
Súmula 302 do STJ - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
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O erro da D seria a seguradora querer ditar ao médico quais procedimentos tomar, assim, o limitando na busca da cura, não há lógica, racionamento de tratamento ?
AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE.
CONTRATO DE ADESÃO. INTERPRETAÇÃO FAVORÁVEL AO CONSUMIDOR.
COBERTURA DA DOENÇA. EXCLUSÃO DE TRATAMENTO. IMPOSSIBILIDADE.
REEMBOLSO DAS DESPESAS. FUNDAMENTO DO ACÓRDÃO INATACADO. SÚMULA
283/STF. AGRAVO NÃO PROVIDO.
1. Entende-se por abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento
prescrito para garantir a saúde ou a vida do segurado, porque o plano de
saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de
terapêutica indicada por profissional habilitado na busca da cura.
Precedentes.
(...)
(AgInt no AREsp 934.017/DF, Rel. Ministro RAUL ARAÚJO, QUARTA TURMA, julgado
em 04/10/2016, DJe 19/10/2016)
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A questão trata de planos de
saúde com base na jurisprudência do STJ.
A) A
recusa de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é
ilícita se não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a
demonstração de má-fé do segurado.
Súmula 609 do STJ: A recusa
de cobertura securitária, sob a
alegação de doença preexistente, é ilícita se não houve a exigência de exames
médicos prévios à contratação ou a demonstração de má-fé do segurado.
A recusa
de cobertura securitária, sob a alegação de doença preexistente, é ilícita se
não houve a exigência de exames médicos prévios à contratação ou a demonstração
de má-fé do segurado.
Correta letra “A”. Gabarito da questão.
B) Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde,
inclusive os administrados por entidades de autogestão.
Súmula 608 do STJ: Aplica-se o Código de Defesa do
Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Aplica-se
o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Incorreta
letra “B”.
C) A
cláusula contratual de plano de saúde que prevê carência para as situações de
emergência ou de urgência não é considerada abusiva se estipular prazo de 48
horas, contado da data da contratação.
Súmula 597 do STJ: A cláusula
contratual de plano de saúde que prevê carência para utilização dos serviços de
assistência médica nas situações de emergência ou de urgência é considerada
abusiva se ultrapassado o prazo máximo de 24 horas contado da data da
contratação.
A cláusula contratual de plano de saúde que prevê
carência para utilização dos serviços de assistência médica nas situações de
emergência ou de urgência é considerada abusiva se ultrapassado o prazo máximo
de 24 horas contado da data da contratação.
Incorreta letra “C”.
D) A cláusula contratual de plano de saúde, que limita no tempo a internação
hospitalar do segurado, é válida.
Súmula 302 do STJ: É
abusiva a cláusula contratual de plano
de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
A cláusula contratual de plano de saúde, que limita no tempo a internação hospitalar
do segurado, é abusiva.
Incorreta
letra “D”.
E) A cláusula contratual de plano de saúde que limita o número de sessões de
quimioterapia é válida, mas é abusiva a que limita o número de sessões de
radioterapia.
II - Reconhecida a incidência do Código de Defesa do Consumidor,
impende reconhecer, também, a abusividade da cláusula contratual/estatutária
que limita a quantidade de sessões anuais de rádio e de quimioterapia cobertas
pelo plano. Aplicação, por analogia, da Súmula 302/STJ. Recurso Especial a que
se nega provimento. REsp: 1.115.588 SP, Rel. Min. SIDNEI BENETI, Julgamento:
25/08/2009, T3 - TERCEIRA TURMA, DJe 16/09/2009.
A
cláusula contratual de plano de saúde que limita o número de sessões de
quimioterapia é abusiva, e é abusiva a que limita o número de sessões de
radioterapia.
Incorreta
letra “E”.
Resposta:
A
Gabarito do Professor letra A.
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tema correlacionado
Compete à Justiça comum julgar as demandas relativas a plano de saúde de autogestão empresarial, exceto quando o benefício for instituído em contrato de trabalho, convenção ou acordo coletivo, hipótese em que a competência será da Justiça do Trabalho, ainda que figure como parte trabalhador aposentado ou dependente do trabalhador. STJ. (Tema IAC 5) (Info 668). ADOTAR ESSE POSICIONAMENTO NAS PROVAS (porque já é o entendimento mais recorrente do STJ)
Vale ressaltar, contudo, que temos aqui uma “polêmica”. No mesmo dia, na mesma sessão de julgamento, a 2ª Seção apreciou o CC 165.863-SP no qual foram redigidas teses aparentemente contraditórias com as do REsp 1.799.343-SP. Compare: Compete à Justiça comum o julgamento das demandas entre usuário e operadora de plano de saúde, sendo irrelevante a existência de norma acerca da assistência à saúde em contrato de trabalho, acordo ou convenção coletiva. Para a definição da competência do julgamento das demandas entre usuário e operadora de plano de saúde, é irrelevante a distinção entre trabalhador ativo, aposentado ou dependente do trabalhador. STJ. 2ª Seção. (Tema IAC 5) (Info 667).
Foram opostos embargos de declaração nos dois processos, de forma que o tema deverá ser esclarecido em breve. Penso, contudo, que irá prevalecer a redação da tese fixada no REsp 1.799.343-SP porque reflete o entendimento presentes em outros julgados do STJ.
fonte: DOD
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Atenção!
A Súmula 302 do STJ se aplica à segmentação hospitalar (e não à ambulatorial).
O art. 12, II, “a”, da Lei nº 9.656/98 proíbe que os planos de saúde limitem o tempo para a internação hospitalar. No mesmo sentido, foi editada a súmula do STJ:
Súmula 302-STJ: É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
Vale ressaltar, no entanto, que o disposto no art. 12, II, “a” e na Súmula 302 do STJ referem-se, expressamente à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.
Assim, não é abusiva a cláusula inserta em contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 horas.
STJ. 3ª Turma. REsp 1764859-RS, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 06/11/2018 (Info 637).
Fonte: Dizer o Direito