Regras importantes para a elaboração das Anotações de Enfermagem, entre as quais:
1) Devem ser precedidas de data e hora, conter assinatura e identificação do profissional com o numero do COREN, conforme constam nas Resoluções COFEN 191/2006 e 448/2013. O uso do carimbo pelos profissionais da Enfermagem é facultativo; [...]
8) Efetuar as anotações imediatamente apos a prestação do cuidado;
9) Não devem conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços;
10) Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo liquido;
11) Devem ser legíveis, completas, claras, concisas, objetivas, pontuais e cronológicas;
12) Conter sempre observações efetuadas, cuidados prestados, sejam eles os já padronizados, de rotina e específicos;
13) Constar as respostas do paciente diante dos cuidados prescritos pelo enfermeiro, intercorrências, sinais e sintomas observados;
14) Devem ser registradas apos o cuidado prestado, orientação fornecida ou informação obtida;
15) Devem priorizar a descrição de características, como tamanho mensurado (cm, mm, etc.), quantidade (ml, l, etc.), coloração e forma;
16) Não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
17) Conter apenas abreviaturas previstas em literatura;
18) Devem ser referentes a: [...] Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento as prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, [...].
a) Para todas as vias observar os registros: Rejeição do paciente; No caso de não administrar medicamento, apontar o motivo; Queixas; Intercorrências e providencias adotada;
b) Somente a checagem do(s) item (ns) cumprido(s) ou não, através de símbolos, como /, ou O, √ respectivamente, não cumpre(m) os requisitos legais de validação de um documento. Dai a importância de registrar, por escrito, nas Anotações de Enfermagem, a administração da medicação, ou a recusa, assinando conforme resolução específica.