São imprescindíveis em qualquer forma de auditoria adotada as anotações dos cuidados prestados ao paciente no prontuário pela equipe de enfermagem. Essas anotações caracterizam a assistência realizada bem como os horários e servem acima de tudo como uma comunicação entre todos os membros da equipe multiprofissional envolvida no tratamento do paciente.
Conforme Cianciarullo (1997) a comunicação é um dos temas mais pesquisados em enfermagem devido a sua complexidade, a importância que tem na qualidade da assistência prestada e por se relacionar direta ou indiretamente com todas as ações cuidativas do enfermeiro.
Silva & Dias (1999) afirmam que o registro da prática da enfermagem garante a individualidade do cuidado ou qualidade da assistência, dependendo de como esse registro é realizado, isto é, sempre que a realidade não for captada e houver dúvida sobre a mensagem, o cuidado fica no plano da invisibilidade, ou conforme nosso foco, no plano das perdas.
Os registros de enfermagem no prontuário do paciente servem para realização das cobranças dos procedimentos realizados durante a permanência do cliente em âmbito hospitalar e como documento legal judicialmente aceito para comprovação da realização dos cuidados, dos horários em que foram realizados e o profissional que realizou.
Uma das formas utilizadas para estruturar as anotações de enfermagem fornecendo subsídios sobre os cuidados prestados as pacientes é a utilização do Processo de Enfermagem, atividade privativa do profissional enfermeiro, mas que envolve toda equipe de enfermagem no momento da execução da prescrição de enfermagem.