FATORES OU CONDIÇÕES RELACIONADOS COM A OCORRÊNCIA DE EVENTOS ADVERSOS
Os fatores relacionados com a ocorrência de eventos adversos são de natureza variada e podem interagir entre si. O que geralmente é atribuído ao acaso ou azar (“estar no lugar errado na hora errada”) pode, durante a análise, ser evidenciado como resultado de uma rede de fatores em interação.
Os fatores relacionados com a ocorrência de eventos adversos podem ser:
IMEDIATOS: razões mais óbvias da ocorrência de um evento adverso, evidenciadas na proximidade das conseqüências. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso.
SUBJACENTES: razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes, porém necessárias para que ocorra um evento adverso.
LATENTES: condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso. Frequentemente são remotas no tempo e no que se refere à hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relação ao evento. Geralmente envolvem concepção, gestão, planejamento ou organização.
Fonte: http://www.sinaees-sp.org.br/arq/mtegat.pdf página 13
MEDIATOS:
razões mais óbvias da ocorrência de um evento adverso, evidenciadas na proximidade das consequências. Podem ser identificados diversos fatores imediatos para um evento adverso
SUBJACENTES:
razões sistêmicas ou organizacionais menos evidentes, porém necessárias para que ocorra um evento adverso.
LATENTES:
condições iniciadoras que possibilitam o surgimento de todos os outros fatores relacionados ao evento adverso. Frequentemente são remotas no tempo e no que se refere à hierarquia dos envolvidos, quando consideradas em relação ao evento. Geralmente envolvem concepção, gestão, planejamento ou organização.
Exemplo:
trabalhador sofre amputação traumática da mão direita em prensa hidráulica.
Fatores imediatos:
possibilidade de ingresso dos segmentos corporais na área de risco; inexistência de cortina de luz e comando bimanual na prensa hidráulica; dispositivo de acionamento instalado em local que permite o acionamento involuntário da máquina; inexistência de dispositivo de parada de emergência.
Fatores subjacentes:
gestão de SST não evidencia risco elevado na operação da prensa; exigência de produção elevada; excesso de jornada; trabalhador com pouca experiência na função e sem capacitação.
Fatores latentes:
empresa define a aquisição de prensa hidráulica sem adequados sistemas de proteção; gerenciamento da produção inadequado nos períodos de elevada demanda; gestão de recursos humanos acarreta excesso de jornada e elevada rotatividade de empregados; inexistência de programa de capacitação continuada