Questão 3756859

• Banca: FCC
• Órgão: Prefeitura de São José do Rio Preto - SP
• Ano: 2019
• Provas: FCC - 2019 - Prefeitura de São José do Rio Preto - SP - Analista em Vigilância Sanitária - Enfermeiro
• Disciplina: Enfermagem
• Assuntos: Segurança do Paciente

O Núcleo de Segurança do Paciente de um estabelecimento de saúde do qual você faz parte está elaborando um plano de segurança do paciente que inclui barreiras de precaução para impedir que o erro chegue ao paciente. Durante os trabalhos a equipe identificou falta de medicamento na instituição. Considerando o documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente do Ministério da Saúde, esse é um exemplo de

• A. erro ativo.
• B. erro latente.
• C. erro de influência.
• D. fator de mitigação.
• E. evento adverso.

Gabarito: B

Comentários

• Os erros latentes são atos cometidos que poderiam ser evitáveis dentro do sistema de saúde os mesmos partem da gestão.

• -Fatores de Mitigação ações que previnem ou moderam a progressão de um incidente.

  -Erros ativos são atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema.

  - Erros latente são atos ou ações evitáveis dentro do sistema, que surgem a partir da gestão. Um erro ativo pode ser, por exemplo, uma troca de medicamento no momento da administração, e um erro latente, a falta de medicamento no hospital.

  -Evento Adverso Incidente que resulta em dano ao paciente.

  Fonte: Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente - Ministério da Saúde.

• Segundo o Documento de referência para o Programa Nacional de Segurança do Paciente, estabelece que os erros podem ser divididos em:

  Ativo: são atos inseguros cometidos por quem está em contato direto com o sistema, como, por exemplo, a troca de medicamentos no momento da administração. ATOS OPERACIONAIS, LIGADO DIRETO AO CUIDADO.

  Latente: são atos ou ações evitáveis dentro do sistema, que surgem a partir da gestão, como, por exemplo, a falta de medicamentos no hospital - ATOS GERENCIAIS - LIGADO A ADMINISTRAÇÃO.

  ALTERNATIVA: B

• São erros ou violações que, quando somadas a outras condições, causam os eventos adversos no paciente. Logo, o ERRO ATIVO provoca um impacto imediato e direto. ERROS LATENTES: são “brechas”, situações de risco dentro do sistema que, ao se combinarem com os ERROS ATIVOS, criam a oportunidade para o evento adverso.

• Para resolver essa questão, é necessário que o aluno tenha conhecimento sobre segurança do paciente.
  
  A falta de medicamento na instituição é considerado um erro latente (letra B), pois somado a outros fatores pode acarretar em evento adverso (letra E), que no caso, pode ser a piora do paciente ou eventos pela falta do uso.
  
  A) Incorreto. O erro ativo é aquele que sozinho cria a oportunidade de evento adverso. 
  
  B) Correto.
  
  C) Incorreto. Não é usada o termo erro de influência.  
  
  D) Incorreto. Não é usado o termo fator de mitigação. 
  
  E) Incorreto. Evento adverso é aquele que resulta em dano desnecessário ao paciente.
  
  Resposta do Professor: B.
  
  

• Institui o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

  Art. 1º Fica instituído o Programa Nacional de Segurança do Paciente (PNSP).

  Art. 2º O PNSP tem por objetivo geral contribuir para a qualificação do cuidado em saúde em todos os estabelecimentos de saúde do território nacional.

  Art. 3º Constituem-se objetivos específicos do PNSP:

  I - promover e apoiar a implementação de iniciativas voltadas à segurança do paciente em diferentes áreas da atenção, organização e gestão de serviços de saúde, por meio da implantação da gestão de risco e de Núcleos de Segurança do Paciente nos estabelecimentos de saúde;

  II - envolver os pacientes e familiares nas ações de segurança do paciente;

  III - ampliar o acesso da sociedade às informações relativas à segurança do paciente;

  IV - produzir, sistematizar e difundir conhecimentos sobre segurança do paciente; e

  V - fomentar a inclusão do tema segurança do paciente no ensino técnico e de graduação e pós-graduação na área da saúde.

  Art. 4º Para fins desta Portaria, são adotadas as seguintes definições:

  I - Segurança do Paciente: redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de saúde;

  II - dano: comprometimento da estrutura ou função do corpo e/ou qualquer efeito dele oriundo, incluindo-se doenças, lesão, sofrimento, morte, incapacidade ou disfunção, podendo, assim, ser físico, social ou psicológico;

  III - incidente: evento ou circunstância que poderia ter resultado, ou resultou, em dano desnecessário ao paciente;

  IV - Evento adverso: incidente que resulta em dano ao paciente;

  V - Cultura de Segurança: configura-se a partir de cinco características operacionalizadas pela gestão de segurança da organização: