De maneira geral, toda anotação de enfermagem deve ser precedida de data e hora e após cada registro, segundo o art 2º da Decisão COREN-SP-DIR/001/2000, deverá finalizar com nome, COREN-SP e carimbo (este deve seguir Resolução COFEN 191/1996). Deve-se evitar o uso de abreviaturas, sendo permitido somente àquelas padronizadas e conhecidas na literatura.
Não se esqueçam que segundo o código de ética de enfermagem, artigo 72 “todo profissional de enfermagem tem o dever de registrar todas as informações inerentes ao processo de cuidar de forma clara, objetiva e completa”.
Escrever de forma clara é obedecer uma sequência dos fatos, tanto lógica, quanto cronológica, para que seja possível o entendimento dos fatos pelo cliente/ paciente. Ainda nesse contexto inclui o que já foi citado anteriormente, sobre a escrita legível, e deve ser livre de correções com “branquinho”, “esparadrapo”, riscos ou afins. Em caso de erro, deve-se utilizar a palavra “digo” e continuar.
Para que não haja esquecimento da cronologia ou do momento dos cuidados e situações ocorridas com o paciente, os registros devem ser realizados logo após sua constatação ou realização.
Atualização: RESOLUÇÃO COFEN Nº 0545/2017 - Anotação de Enfermagem e mudança nas siglas das categorias profissionais.
Art. 1º Ficam adotadas as normas contidas nesta Resolução para a anotação e o uso do número de inscrição, ou autorização, nos Conselhos Regionais, pelos integrantes das várias categorias compreendidas nos serviços de Enfermagem.
Art. 2º A anotação do número de inscrição dos profissionais de Enfermagem é feita com a sigla do Coren, acompanhada da sigla da Unidade da Federação onde está sediado o Conselho Regional, seguida do número de inscrição, separados todos os elementos por hífen.
§ 1º Os dados contidos no artigo segundo deverão constar do carimbo do profissional, pessoal e intransferível;
§ 2º Em ambos os casos descritos no parágrafo anterior, o profissional deverá apor sua assinatura sobre os dados descritos ou rubrica.
Art. 5º É obrigatório o uso do carimbo, pelo profissional de Enfermagem nos seguintes casos:
I – em recibos relativos a percepção de honorários, vencimentos e salários decorrentes do exercício profissional;
II – em requerimentos ou quaisquer petições dirigidas às autoridades da Autarquia e às autoridades em geral, em função do exercício de atividades profissionais; e,
III – em todo documento firmado, quando do exercício profissional, em cumprimento ao Código de Ética dos Profissionais de Enfermagem.