"Recomenda-se adotar como padrão a situação habitual ou rotineira de trabalho, que vai ser comparada à situação presente quando do acidente, para permitir a identificação de variações (Binder, 1997; Monteau, 1979). Por razões práticas, técnicas de análises baseadas na noção de mudanças recomendam o início da reconstrução do evento pelos seus últimos acontecimentos. A existência de um acidentado ou de um produto danificado são mudanças facilmente identificáveis que servem aos propósitos da análise (Binder, 1997; Monteau, 1979). Em análises tradicionais, “erro” é definido como desvio no desempenho de uma seqüência de ações em relação ao prescrito ou especificado. Uma das diferenças da análise de mudanças é a necessidade de explicitar o que realmente aconteceu ao invés de explicar o ocorrido com a indicação da norma ou da regra supostamente descumprida, ou da ação que deixou de ser realizada pelos trabalhadores, ou ainda da proteção que não existia e que deveria existir, etc. Nas análises tradicionais, partindo do resultado conhecido após o acidente, sem o cuidado de desmontar a visão retrospectiva, facilmente identificam-se “erros”. Por exemplo, explosão de um equipamento desprovido de válvula de alívio, inexistente há muitos anos; falta de corrimão nunca antes existente em uma escada de onde caiu um trabalhador, etc. "
Questão retirada do Guia análise acidente - PDF... como são as coisas, quando li esse guia eu pensei, será que vale a pena ler esses anexos, já que são analises de acidentes que nunca vi em prova , ai caiu agora... mostra que toda informação é útil. Estudar nunca vai ser perda de tempo.
A noção de análise de mudanças estabelece que, para a ocorrência de um
acidente, deve haver alguma mudança ou variação no funcionamento habitual
do sistema.
Apesar de contra a lógica comum, a análise de acidentes baseada em mudanças
apregoa que mesmo condições de trabalho precárias podem existir
por determinado tempo sem que acidentes ocorram.