Devem ser referentes aos dados simples, que não requeiram maior aprofundamento científico.
Não é permitido escrever a lápis ou utilizar corretivo líquido;
Pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a:
Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros;
Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”
Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
Respostas dos pacientes às ações realizadas;
O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
As Anotações de Enfermagem fornecem dados que irão subsidiar o enfermeiro no estabelecimento do plano de cuidados / prescrição de enfermagem; suporte para análise reflexiva dos cuidados ministrados; respectivas respostas do paciente e resultados esperados e desenvolvimento da Evolução de Enfermagem. Assim, a Anotação de Enfermagem é fundamental para o desenvolvimento da Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE – Resolução Cofen n. 358/2009), pois é fonte de informações essenciais para assegurar a continuidade da assistência.
Fonte: COFEN. Guia de Recomendações para registros de enfermagem no Prontuário do paciente e Outros Documentos de Enfermagem.