Ficha de Admissão: dados sobre o cliente: Nome, número de identificação, sexo, idade, data de nascimento, nome do médico assistente, data e hora da admissão.
Ficha de prescrição médica: Registro das prescrições médicas para tratamento e medicamentos com data, hora e assinatura do médico.
Histórico de admissão de enfermagem: Histórico de enfermagem e exame físico.
Folhas de gráficos e fluxo: Registro de observações repetidas e medidas como sinais vitais, peso e balanço hídrico.
Anamnese e exame físico: Resultado do exame inicial realizado pelo médico, incluindo achada, história familiar, diagnósticos confirmados e plano de cuidados.
Evolução de Enfermagem: Registro narrativo do processo de enfermagem
Registro de medicamentos: Documentação exata de todos os medicamentos administrados: Data, hora, dose, via de administração, assinatura de quem preparou e administrou.
Notas de Evolução médica: Registro contínuo do progresso do cliente e da resposta à terapia e revisão do processo da doença.
Registro das disciplinas de cuidado de saúde: Entradas feitas no registro por todas as disciplinas de saúde correlatas: Radiologia, serviço social, laboratórios.
Sumário de Alta: Condição do cliente, evolução, prognóstico, reabilitação, necessidades de ensino no momento da alta do hospital.
Fonte: http://enfermagembio.blogspot.com/2015/01/prontuario-do-paciente.html