Questão 3844492

• Banca: UFPR
• Órgão: UFPR
• Ano: 2019
• Provas: UFPR - 2019 - UFPR - Fisioterapeuta
• Disciplina: Fisioterapia
• Assuntos: Fisioterapia Respiratória; Ventilação Mecânica

O caso seguir é referência para a questão.

Paciente 48 anos, sexo masculino, internado em unidade de terapia intensiva há 4 dias, vítima de agressão, apresentando diagnóstico clínico de trauma cranioencefálico (TCE), com hematoma subdural agudo (HSDA), passou por procedimento cirúrgico para drenagem do hematoma. Na data de hoje, encontra-se entubado em assistência ventilatória mecânica (AVM), com o modo ventilatório assistido controlado a volume, nos seguintes parâmetros: FR = 14 ipm, PEEP = 5 cm H₂O, FiO₂ = 40%, VC = 540 ml, tempo inspiratório 1,2 segundos, relação 1 tempo de inspiração para dois tempos de expiração, fluxo = 60 litros/minuto, pressão platô 35 cm H₂O e pressão pico 40 cm H₂O. Apresenta estabilidade hemodinâmica; retirada sedação; Glasgow 11; exames com ausência de processo infeccioso; na avaliação fisioterapêutica sem esforço respiratório apresenta drive ventilatório; na ausculta, murmúrio vesicular presente bilateralmente e sem ruídos adventícios; Pimax 35 cm H2O; volume minuto = 8 litros/minuto; gasometria arterial: Ph = 7,39, PaCO₂ = 45, PaO₂ = 125, BIC = 23; SaO₂ = 99%.  

A assistência ventilatória mecânica pode ser entendida como a manutenção da oxigenação e/ou da ventilação dos pacientes de maneira artificial até que eles estejam capacitados a reassumi-las. É um método de suporte ventilatório que pode implicar riscos aos pacientes, e sua indicação deve ser criteriosa. Para evitar injúria ao paciente ventilado mecanicamente, as Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica, publicadas pela Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) em 2013, preconizam, para a ventilação de um paciente neurológico em quadro agudo:

• A. evitar hiperoxemia em pacientes com lesão neurológica aguda, uma vez que isso leva ao aumento na morbidade e na taxa de mortalidade.
  
• B. manter a hiperventilação prolongada, utilizando como parâmetro PaCO₂ entre 35-40 mmHg na fase aguda da injúria.
• C. utilizar o modo ventilatório espontâneo em pacientes com lesão neurológica grave, na fase aguda com hipertensão intracraniana.
  
• D. manter a cabeceira em torno de 30-45 graus, para melhora do retorno venoso encefálico e redução da influência da pressão expiratória final sobre a pressão intracraniana.
  
• E. utilizar o modo pressão-controlada (PCV) para pacientes com lesão neurológica grave na fase aguda, para manutenção do volume pulmonar constante e adequado.
  

Gabarito: D

Comentários

• Essa questão pode confundir entre as alternativas A) e D), mas temos que ver o que a DBVM diz. Apesar de sabermos que a hiperoxemia piora desfechos, a DVBM no capítulo que versa sobre VM em pacientes neurológicos recomenda evitar hipoxemia em pacientes com lesão neurológica aguda uma vez que leva ao aumento na morbidade e taxa de mortalidade.

  No tópico seguinte, ela sugere evitar hiperóxia em casos de encefalopatia anóxico-isquêmica (perfil específico de pacientes, sem mencionar influência em desfechos).

  Alternativa correta é, por óbvio, a D), que não tem como estar errada. As outras três são excluídas de cara pois não se recomenda hiperventilação em pacientes neurocríticos, não se deve usar modo ventilatório espontâneo em fase aguda e recomenda-se utilizar VCV em fase aguda, respectivamente, B), C) e E).