Questão 937189

• Banca: FCC
• Órgão: ANS
• Ano: 2007
• Provas: FCC - 2007 - ANS - Especialista em Regulação - Medicina
• Disciplina: Segurança e Saúde no Trabalho
• Assuntos: Legislação Trabalhista Brasileira e Internacional

Instruções: Para responder às questões de números 79 e 80 considere os dados abaixo e a legislação/mecanismos pertinentes à regulação de saúde suplementar.

A empresa Confecções Estela Mares, localizada em São Paulo e com fábricas em mais de 3 (três) estados brasileiros, possui como seu principal benefício para os empregados e familiares o Plano de Saúde da Operadora Alpha. Formado por 3.600 beneficiários, o plano é praticamente custeado apenas pela empresa, uma vez que os funcionários pagam apenas uma pequena participação em procedimentos ambulatoriais – consultas, exames e outros, apenas para atuar como fator moderador. O empregado, ao ser admitido, é inscrito automaticamente no plano, assim como todo o seu grupo familiar, passando a beneficiar-se imediatamente. O contrato prevê, em suas principais cláusulas:
1^a – Cobertura de procedimentos médicos, reconhecidos pelos órgãos competentes, prestados em consultó- rios, clínicas e serviços de diagnose e hospitalares para internações clínicas, cirúrgicas e obstétricas.
2^a – Estão excluídos da cobertura: procedimentos clínicos ou cirúrgicos para tratamento estético e de emagrecimento, transplantes de órgãos, fornecimento de órteses, próteses e seus acessórios, fornecimento de medicamentos importados e não nacionalizados.
3^a – Os atendimentos poderão ser realizados na rede de recursos credenciada, constante no Anexo "X", ou, se em recursos particulares, o ressarcimento se dará por meio do sistema de reembolso.

Quanto às exclusões previstas na cláusula 2^a , é certo que

• A. deve-se acrescentar: "exceto para transplantes de rim e córneas".
• B. deve-se acrescentar todos os demais procedimentos que estão excluídos, conforme previsto em legislação, como, por exemplo, tratamento clínico ou cirúrgico experimental e procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos.
• C. deve-se acrescentar apenas: "fornecimento de próteses e órteses não ligados ao ato cirúrgico e com finalidade estética".
• D. deve-se acrescentar: "exceto para transplantes de rim e córneas e fornecimento de próteses e órteses não ligados ao ato cirúrgico e com finalidade estética.
• E. não é necessário rever esta cláusula, pois estes procedimentos não possuem obrigatoriedade de cobertura.

Gabarito: D