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A) As operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear medicamento importado, não nacionalizado, mesmo sem registro pela ANVISA, desde que fundamentadamente receitado pelo médico competente.
Errada. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA – Tema 990 dos Recursos Repetitivos (STJ. 2ª Seção. REsp 1.712.163/SP, rel. Min. Moura Ribeiro, j. 08.11.2018).
B) O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido, sendo vedado ao Poder Judiciário analisar a sua adequação ou razoabilidade.
Errada. Caso contrário, estar-se-ia violando o princípio da inafastabilidade da tutela jurisdicional. Admitindo a possibilidade de reconhecimento de abusividade pelo Judiciário: STJ. 2ª Seção. REsp 1.568.244/RJ, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 14.12.2016.
C) Cirurgia reparadora de mamoplastia, ainda que seja decorrente do tratamento da obesidade mórbida, não poderá ser exigida do plano de saúde se inexistir previsão contratual expressa para sua realização.
Errada. “Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada – mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone [...] pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável” (STJ. 4ª Turma. REsp 1.442.236/RJ, rel. Min. Marco Buzzi, j. 17.11.2016).
D) Embora seja abusiva cláusula contratual que preveja a interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de consultas anuais asseguradas pela Agência Nacional de Saúde Complementar, o plano de saúde poderá cobrar coparticipação nas consultas excedentes.
Correta. STJ. 3ª Turma. REsp. 1.679.190/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 06.02.2018.
E) É válida a cláusula contratual excludente do custeio de medicamento prescrito e ministrado pelo médico em ambiente domiciliar, desde que escrita com destaque, o que permite a imediata e fácil compreensão do consumidor.
Errada. O STJ entende que, sendo a doença coberta pelo plano, há também cobertura para tratamento domiciliar, sendo abusiva cláusula em sentido contrário (STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 885.772/SP, rel. Min. Lázaro Guimarães, j. 24.10.2017).
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Apenas para completar o excelente comentário do colega:
Não é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que a coparticipação não caracterize financiamento integral do procedimento por parte do usuário, ou fator restritor severo ao acesso aos serviços
STJ. 3a Turma. REsp 1.566.062-RS, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 21/6/2016 (Info 586).
É abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que limite ou interrompa o tratamento psicoterápico oferecido ao usuário sob o argumento de que já se esgotou o número máximo de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Depois que terminarem as sessões obrigatórias que o plano tem o dever de custear integralmente, deverão continuar sendo oferecidas as sessões necessárias para o tratamento, no entanto, a partir daí, o custo delas será dividido, em regime de coparticipação, entre o plano de saúde e o usuário.
STJ. 3a Turma. REsp 1.679.190-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 26/09/2017 (Info 612).
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A operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label). STJ. (Info 632).
As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA. STJ. (Info 638).
Abraços
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Art. 51. São nulas de pleno direito, entre outras, as cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que: [...]
IV - estabeleçam obrigações consideradas iníquas, abusivas, que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada, ou sejam incompatíveis com a boa-fé ou a eqüidade; [...]
§ 2° A nulidade de uma cláusula contratual abusiva não invalida o contrato, exceto quando de sua ausência, apesar dos esforços de integração, decorrer ônus excessivo a qualquer das partes. [...]
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Considerando o entendimento do STJ acerca da relação do consumidor com as operadoras de plano de saúde, assinale a opção correta.
B Embora seja abusiva cláusula contratual que preveja a interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de consultas anuais asseguradas pela Agência Nacional de Saúde Complementar, o plano de saúde poderá cobrar coparticipação nas consultas excedentes.
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REsp 1679190 / SP
[…] Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de
plano de saúde que importe em interrupção de tratamento
psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais
asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto
que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o
usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51,
IV, da Lei nº 8.078/1990). […] A estipulação de
coparticipação se revela necessária, porquanto, por um lado, impede
a concessão de consultas indiscriminadas ou o prolongamento em
demasia de tratamentos e, por outro, restabelece o equilíbrio
contratual (art. 51, § 2º, do CDC), já que as sessões de
psicoterapia acima do limite mínimo estipulado pela ANS não foram
consideradas no cálculo atuarial do fundo mútuo do plano, o que
evita a onerosidade excessiva para ambas as partes. [...]
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O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixaetária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
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Apenas para fins de contribuição, quanto ao tema direito à saúde e medicamentos sem registro na Anvisa, o STF fixou a seguinte a seguinte tese para efeito de aplicação da repercussão geral:
1) O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais.
2) A ausência de registro na Anvisa impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial.
3) É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei 13.411/2016), quando preenchidos três requisitos:
I – a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil, salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras;
II – a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior;
III – a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.
4) As ações que demandem o fornecimento de medicamentos sem registro na Anvisa deverão ser necessariamente propostas em face da União.
Informativo 941 STF
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RESPOSTA: D
(A) Incorreta. As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA, nos termos do REsp 1.712.163-SP, Rel. Min. Moura Ribeiro, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 08/11/2018, DJe 26/11/2018 (Tema 990).
(B) Incorreta. A jurisprudência do STJ inclina-se no sentido da validade do reajuste da mensalidade dos planos de saúde individuais ou familiares em razão da mudança da faixa etária, mas não de maneira absoluta. Isso porque o reajuste deve respeitar os critérios da adequação e da razoabilidade, podendo, portanto, a proporcionalidade ser aferida pelo Poder Judiciário. Neste sentido, “É válida a cláusula, prevista em contrato de seguro-saúde, que autoriza o aumento das mensalidades do seguro quando o usuário completar sessenta anos de idade, desde que haja respeito aos limites e requisitos estabelecidos na Lei 9.656/1998 e, ainda, que não se apliquem índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado” (REsp 1.381.606-DF, Rel. originária Min. Nancy Andrighi, Rel. para acórdão Min. João Otávio De Noronha, julgado em 7/10/2014).
(C) Incorreta. Em razão de o tratamento da obesidade mórbida encontrar-se acobertado pelo plano de saúde firmado (art. 10 da Lei n. 9.656/1998), a seguradora deve arcar com todos os tratamentos necessários à cura de tal patologia. Desse modo, não só a cirurgia bariátrica (ou outra pertinente) deve ser custeada pela seguradora, mas também as cirurgias destinadas à retirada do excesso de tecido epitelial (retirada do avental abdominal, mamoplastia redutora e a dermolipoctomia braçal), que lhes são subsequentes ou consequentes, tal como na hipótese, em que firmado não terem essas intervenções natureza estética (excluída da incidência do referido artigo de lei). Essas cirurgias são prescritas como tratamento contra infecções e outras manifestações propensas a ocorrer nas regiões em que a pele dobra sobre si mesma. Daí que ilegítima a recusa de cobrir essas cirurgias quando se revelam necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido da obesidade mórbida acobertada pelo plano de saúde, sob pena de se frustrar a finalidade precípua do contrato. REsp 1.136.475-RS, Rel. Min. Massami Uyeda, julgado em 4/3/2010.
continua no próximo post...
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continuação...
(D) Correta. Há que se falar em abusividade, apenas, na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. No entanto, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ, as consultas excedentes podem ser cobradas e custeadas pelo consumidor e aderente no plano de saúde, desde que em regime de coparticipação (REsp 1.679.190-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, por unanimidade, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017).
(E) Incorreta. Nos termos da jurisprudência do STJ, ainda que, em contrato de plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço de home care (tratamento domiciliar), a operadora do plano, diante da ausência de outras regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista, desde que haja: (i) condições estruturais da residência; (ii) real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv) solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital (REsp 1.537.301-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 18/8/2015, DJe 23/10/2015 – Informativo 571).
fonte: MEGE
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INFO 586-STJ (2016): NÃO é abusiva cláusula contratual de plano privado de assistência à saúde que estabeleça a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo de tratamento médico realizado sem internação, desde que não caracterize financiamento integral pelo usuário ou fator restritor severo ao acesso aos serviços.
INFO 612-STJ (2017): É ABUSIVA a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que limite ou interrompa o tratamento psicoterápico oferecido ao usuário sob o argumento de que já se esgotou o número máximo de sessões anuais asseguradas pela ANS. Depois que terminarem as sessões que o plano tem o dever de custear integralmente, o custo das outras sessões será dividido, em regime de coparticipação, entre o plano de saúde e o usuário.
INFO 635-STJ (2018): NÃO é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos.
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GB D- É abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que limite ou interrompa o tratamento psicoterápico oferecido ao usuário sob o argumento de que já se esgotou o número máximo de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Depois que terminarem as sessões obrigatórias que o plano tem o dever de custear integralmente, deverão continuar sendo oferecidas as sessões necessárias para o tratamento, no entanto, a partir daí, o custo delas será dividido, em regime de coparticipação, entre o plano de saúde e o usuário.
Ex: o médico solicitou para João 40 sessões de psicoterapia.Contudo, a ANS prevê que os planos de saúde são obrigados a custear apenas 18; para o STJ, isso significa que essas 18 o plano irá pagar sozinho e as 22 a mais deverão ser custeadas, de forma dividida, entre o plano e o usuário (João).
STJ. 3ª Turma. REsp 1679190-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 26/09/2017 (Info 612).
SOBRE A LETRA A- Fornecimento pelo Poder Judiciário de medicamentos não registrados pela ANVISA 1. O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais. 2. A ausência de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial. 3. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei 13.411/2016), quando preenchidos três requisitos: a) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras); b) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e c) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil. 4. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na Anvisa deverão NECESSARIAMENTE ser propostas em face da União. STF. Plenário. RE 657718/MG, rel. orig. Min. Marco Aurélio, red. p/ o ac. Min. Roberto Barroso, julgado em 22/5/2019 (repercussão geral) (Info 941).
Responsabilidade pelo fornecimento do medicamento ou pela realização do tratamento de saúde Os entes da Federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. STF. Plenário. RE 855178 ED/SE, rel. orig. Min. Luiz Fux, red. p/ o ac. Min. Edson Fachin, julgado em 23/5/2019 (Info 941)
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SOBRE A LETRA C- Se houver indicação médica, o plano de saúde não pode se recusar a custear a realização de cirurgiaplástica para retirada de excesso de tecido epitelial decorrente de rápido emagrecimento ocasionado por cirurgia bariátrica. O excesso de pele pode causar dermatites, candidíase, assaduras e até mesmo infecções bacterianas. Desse modo, a cirurgia plástica para corrigir essa situação não se constitui em procedimento unicamente estético, servindo para prevenir ou curar enfermidades (tem um caráter funcional e reparador).
STJ. 3ª Turma. REsp 1757938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 05/02/2019.
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GB D- É abusiva a cláusula contratual ou o ato da operadora de plano de saúde que limite ou interrompa o tratamento psicoterápico oferecido ao usuário sob o argumento de que já se esgotou o número máximo de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
Depois que terminarem as sessões obrigatórias que o plano tem o dever de custear integralmente, deverão continuar sendo oferecidas as sessões necessárias para o tratamento, no entanto, a partir daí, o custo delas será dividido, em regime de coparticipação, entre o plano de saúde e o usuário.
Ex: o médico solicitou para João 40 sessões de psicoterapia.Contudo, a ANS prevê que os planos de saúde são obrigados a custear apenas 18; para o STJ, isso significa que essas 18 o plano irá pagar sozinho e as 22 a mais deverão ser custeadas, de forma dividida, entre o plano e o usuário (João).
STJ. 3ª Turma. REsp 1679190-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 26/09/2017 (Info 612).
SOBRE A LETRA A-
Fornecimento pelo Poder Judiciário de medicamentos não registrados pela ANVISA 1. O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais.
2. A ausência de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial.
3. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido (prazo superior ao previsto na Lei 13.411/2016), quando preenchidos três requisitos: a) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras); b) a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior; e c) a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.
4. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na Anvisa deverão NECESSARIAMENTE ser propostas em face da União. STF. Plenário. RE 657718/MG, rel. orig. Min. Marco Aurélio, red. p/ o ac. Min. Roberto Barroso, julgado em 22/5/2019 (repercussão geral) (Info 941).
Responsabilidade pelo fornecimento do medicamento ou pela realização do tratamento de saúde Os entes da Federação, em decorrência da competência comum, são solidariamente responsáveis nas demandas prestacionais na área da saúde e, diante dos critérios constitucionais de descentralização e hierarquização, compete à autoridade judicial direcionar o cumprimento conforme as regras de repartição de competências e determinar o ressarcimento a quem suportou o ônus financeiro. STF. Plenário. RE 855178 ED/SE, rel. orig. Min. Luiz Fux, red. p/ o ac. Min. Edson Fachin, julgado em 23/5/2019 (Info 941)
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(D) Correta.
Há que se falar em abusividade, apenas, na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em limitação/interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
No entanto, nos termos da jurisprudência pacífica do STJ, as consultas excedentes podem ser cobradas e custeadas pelo consumidor e aderente no plano de saúde, desde que em regime de coparticipação (REsp 1.679.190-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, por unanimidade, julgado em 26/09/2017, DJe 02/10/2017).
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A questão trata do entendimento
do STJ acerca da relação do consumidor com as operadoras de plano de saúde.
A) As operadoras de plano de saúde são obrigadas a custear medicamento
importado, não nacionalizado, mesmo sem registro pela ANVISA, desde que fundamentadamente
receitado pelo médico competente.
REPERCUSSAO
GERAL. DIREITO CONSTITUCIONAL - ORDEM SOCIAL. Direito à saúde e medicamento sem
registro na Anvisa.
1. O Estado não pode ser obrigado a fornecer medicamentos experimentais.
2. A ausência de registro na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa)
impede, como regra geral, o fornecimento de medicamento por decisão judicial.
3. É possível, excepcionalmente, a concessão judicial de medicamento sem
registro sanitário, em caso de mora irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido
(prazo superior ao previsto na Lei 13.411/2016), quando preenchidos três
requisitos: (i) a existência de pedido de registro do medicamento no Brasil
(salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultrarraras);(ii) a
existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no
exterior; e (iii) a inexistência de substituto terapêutico com registro no
Brasil. 4. As ações que demandem fornecimento de medicamentos sem registro na
Anvisa deverão necessariamente ser propostas em face da União. RE
657718/MG, rel. orig. Min. Marco Aurélio, red. p/ o ac. Min. Roberto Barroso,
julgamento em 22.5.2019. (RE-657718)
Informativo 941 STF.
As
operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear medicamento importado,
não nacionalizado, e sem registro pela ANVISA, sendo excepcionalmente concedida
judicialmente o medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável
da Anvisa em apreciar o pedido.
Incorreta letra “A”.
B) O
reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na
mudança de faixa etária do beneficiário é válido, sendo vedado ao Poder
Judiciário analisar a sua adequação ou razoabilidade.
Tema 952
STJ:
O reajuste de mensalidade de plano de saúde
individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é
válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas
expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados
percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial
idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. REsp 1568244/RJ . Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva.
Segunda Seção. Julgado em 14.12.2016. DJe 19.12.2016
O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na
mudança de faixa etária do beneficiário é válido, desde que (i) haja
previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos
governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados
ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem
excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
Incorreta letra “B”.
C)
Cirurgia reparadora de mamoplastia, ainda que seja decorrente do tratamento da
obesidade mórbida, não poderá ser exigida do plano de saúde se inexistir
previsão contratual expressa para sua realização.
RECURSOS ESPECIAIS - AÇÃO
INDENIZATÓRIA - PRETENSÃO DE CONDENAÇÃO AO PAGAMENTO DE DANOS MATERIAIS E
MORAIS EM VIRTUDE DA NECESSIDADE DE REALIZAÇÃO DE CIRURGIA PLÁSTICA REPARADORA
DE MAMOPLASTIA, COM A COLOCAÇÃO DE PRÓTESES DE SILICONE, NÃO AUTORIZADA PELO
PLANO DE SAÚDE, SOB A ALEGAÇÃO DE TRATAR-SE DE PROCEDIMENTO MERAMENTE ESTÉTICO
- BENEFICIÁRIA PORTADORA DE OBESIDADE MÓRBIDA - INSTÂNCIAS ORDINÁRIAS QUE
JULGARAM PARCIALMENTE PROCEDENTE O PEDIDO VEICULADO NA DEMANDA, A FIM DE
DETERMINAR O REEMBOLSO DAS DESPESAS EFETUADAS NOS LIMITES DO CONTRATO
ENTABULADO ENTRE A USUÁRIA E A OPERADORA DO PLANO.INSURGÊNCIA DE AMBAS AS
PARTES. Hipótese: Possibilidade de determinação jurisdicional de ressarcimento,
nos limites do contrato, da quantia despendida com a realização de cirurgia
plástica reparadora de mamoplastia, com a colocação de próteses de silicone,
diante da recusa do plano de saúde em autorizar o referido procedimento, sob a
alegação de ser meramente estético, mesmo tendo este sido expressamente
indicado por médicos especialistas, após cirurgia bariátrica (redução de
estômago), por ser a paciente portadora de obesidade mórbida.1. Recurso
Especial da ré. Violação aos artigos 104, 421, 425 e 884 do Código Civil de
2002.1.1 A existência de cobertura contratual para a doença apresentada pelo
usuário conduz, necessariamente, ao custeio do tratamento proposto pelos
médicos especialistas, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do
meio adequado ao restabelecimento da saúde e do bem-estar do consumidor.
Precedentes.1.2Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da
cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora,
não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada -
mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a
alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de
cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para
fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser
meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.
Precedentes.1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a
cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em
autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas,
consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. (...). REsp 1.442.236-RJ. Rel. Min. MARCO BUZZI.
4ª Turma. Julgamento 17.11.2016. DJe 28.11.2016.
Cirurgia
reparadora de mamoplastia, ainda que seja decorrente do tratamento da obesidade
mórbida, poderá ser exigida do plano de saúde pois a existência de cobertura
contratual para a doença apresentada conduz ao custeio do tratamento proposto
pelos médicos, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio
adequado ao restabelecimento da saúde do consumidor.
Incorreta
letra “C”.
D) Embora seja abusiva cláusula contratual que preveja a interrupção de
tratamento psicoterápico por esgotamento do número de consultas anuais
asseguradas pela Agência Nacional de Saúde Complementar, o plano de saúde
poderá cobrar coparticipação nas consultas excedentes.
Plano de saúde. Transtorno mental.
Depressão. Tratamento psicoterápico. Limitação do número de consultas.
Abusividade. Fator restritivo severo. Interrupção abrupta de terapia. CDC.
Incidência.
Há abusividade na cláusula
contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em
limitação/interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de
sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS,
devendo as consultas excedentes ser custeadas em regime de coparticipação. REsp 1.679.190-SP, Rel. Min.
Ricardo Villas Bôas Cueva, por unanimidade, julgado em 26/09/2017, DJe
02/10/2017. Informativo 612 STJ.
Embora
seja abusiva cláusula contratual que preveja a interrupção de tratamento
psicoterápico por esgotamento do número de consultas anuais asseguradas pela
Agência Nacional de Saúde Complementar, o plano de saúde poderá cobrar
coparticipação nas consultas excedentes.
Correta
letra “D”. Gabarito da questão.
E) É válida a cláusula contratual excludente do custeio de medicamento
prescrito e ministrado pelo médico em ambiente domiciliar, desde que escrita
com destaque, o que permite a imediata e fácil compreensão do consumidor.
DIREITO DO CONSUMIDOR. COBERTURA DE HOME CARE POR PLANO DE SAÚDE.
Ainda que, em contrato de
plano de saúde, exista cláusula que vede de forma absoluta o custeio do serviço
de home care (tratamento domiciliar), a operadora do plano, diante da ausência
de outras regras contratuais que disciplinem a utilização do serviço, será
obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente
prevista, desde que haja: (i) condições estruturais da residência; (ii)
real necessidade do atendimento domiciliar, com verificação do quadro clínico
do paciente; (iii) indicação do médico assistente; (iv)
solicitação da família; (v) concordância do paciente; e (vi) não
afetação do equilíbrio contratual, como nas hipóteses em que o custo do
atendimento domiciliar por dia não supera o custo diário em hospital. REsp 1.537.301-RJ, Rel. Min. Ricardo Villas
Bôas Cueva, julgado em 18/8/2015, DJe 23/10/2015.
Ainda que
haja cláusula contratual excludente do custeio de medicamento prescrito e
ministrado pelo médico em ambiente domiciliar, a operadora do plano será
obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente
prevista.
Incorreta
letra “E”.
Resposta: D
Gabarito do Professor letra D.
-
D) CORRETA
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. NEGATIVA DE PRESTAÇÃO JURISDICIONAL. NÃO OCORRÊNCIA. TRANSTORNO MENTAL. DEPRESSÃO. TRATAMENTO PSICOTERÁPICO. LIMITAÇÃO DO NÚMERO DE CONSULTAS. ABUSIVIDADE. FATOR RESTRITIVO SEVERO. INTERRUPÇÃO ABRUPTA DE TERAPIA. CDC. INCIDÊNCIA. PRINCÍPIOS DE ATENÇÃO À SAÚDE MENTAL NA SAÚDE SUPLEMENTAR. VIOLAÇÃO. ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE DA ANS. CUSTEIO INTEGRAL. QUANTIDADE MÍNIMA. SESSÕES EXCEDENTES. APLICAÇÃO DE COPARTICIPAÇÃO. INTERNAÇÃO EM CLÍNICA PSIQUIÁTRICA. ANALOGIA. [...]
8. Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV, da Lei nº 8.078/1990).
9. O número de consultas/sessões anuais de psicoterapia fixado pela ANS no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde deve ser considerado apenas como cobertura obrigatória mínima a ser custeada plenamente pela operadora de plano de saúde.
10. A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015). (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.679.190 – SP)
E) INCORRETA
PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO REGIMENTAL NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. PLANO DE SAÚDE. FORNECIMENTO DE MEDICAMENTO DESTINADO À QUIMIOTERAPIA MINISTRADA EM AMBIENTE DOMICILIAR. RECUSA. CLÁUSULA ABUSIVA. INEXISTÊNCIA DE AFRONTA AO ART. 535 DO CPC. OMISSÃO NÃO VERIFICADA. DECISÃO RECORRIDA EM SINTONIA COM A JURISPRUDÊNCIA DO STJ. SÚMULA N. 83 DO STJ. DECISÃO MANTIDA. [...] 3. Na espécie, o posicionamento adotado na decisão do Tribunal de origem coincide com a jurisprudência desta Corte Superior, no sentido de ser abusiva a cláusula contratual que exclui da cobertura do plano de saúde o fornecimento de medicamento para quimioterapia tão somente pelo fato de ser ministrado em ambiente domiciliar. [...] (AgRg no AREsp 410.288/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 26/08/2014, DJe 01/09/2014)
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B) INCORRETA
RECURSO ESPECIAL REPETITIVO. [...] 8. A abusividade dos aumentos das mensalidades de plano de saúde por inserção do usuário em nova faixa de risco, sobretudo de participantes idosos, deverá ser aferida em cada caso concreto. Tal reajuste será adequado e razoável sempre que o percentual de majoração for justificado atuarialmente, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, bem como a sobrevivência do próprio fundo mútuo e da operadora, que visa comumente o lucro, o qual não pode ser predatório, haja vista a natureza da atividade econômica explorada: serviço público impróprio ou atividade privada regulamentada, complementar, no caso, ao Serviço Único de Saúde (SUS), de responsabilidade do Estado.
9. Se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária, nos termos do art. 51, § 2º, do CDC, a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade em virtude da inserção do consumidor na nova faixa de risco, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença.
10. TESE para os fins do art. 1.040 do CPC/2015: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
[...] (REsp 1568244/RJ, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 14/12/2016, DJe 19/12/2016)
C) INCORRETA
O plano de saúde não poderá negar a cirurgia reparadora de mamoplastia decorrente do tratamento da obesidade mórbida, sendo abusiva a negativa do plano.
RECURSOS ESPECIAIS [...] 1.2 Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada - mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável. Precedentes. 1.3 Nesse contexto, o instrumento pactuado em questão não exclui a cobertura da doença, muito menos o tratamento, motivo pelo qual a recusa em autorizar a realização da cirurgia, com o consequente reembolso das despesas, consubstancia-se em nítido descumprimento contratual. [...] (STJ, RECURSO ESPECIAL Nº 1.442.236 – RJ)
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A) INCORRETA
O plano de saúde não pode ser obrigado a custear medicamento importado sem registro na ANVISA.
TEMA 990 – Recurso Repetitivo do STJ: As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.
AGRAVO INTERNO NO RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. MEDICAMENTO IMPORTADO. VISMODEGIB. REGISTRO POSTERIOR. ANVISA. CUSTEIO. RECUSA LEGÍTIMA. OBRIGATORIEDADE DE CUSTEIO APÓS A INCORPORAÇÃO. [...] 3. Nos termos de normativos da ANS, medicamento importado não nacionalizado é aquele produzido fora do território nacional e sem registro vigente na ANVISA. 4. A exclusão da assistência farmacêutica para o medicamento importado sem registro na ANVISA também encontra fundamento nas normas de controle sanitário. A importação de medicamentos e outras drogas, para fins industriais ou comerciais, sem a prévia e expressa manifestação favorável do Ministério da Saúde, constitui infração de natureza sanitária (arts. 10, 12 e 66 da Lei nº 6.360/1976 e 10, IV, da Lei nº 6.437/1977), não podendo a operadora de plano de saúde ser obrigada a custeá-los em afronta à lei. Precedente firmado pela Segunda Seção em julgamento de recurso repetitivo. 5. Em relação ao período anterior ao registro do medicamento Vismodegib na ANVISA, era legítima a negativa da operadora do plano de saúde de custear o VISMODEGIB. Contudo, após 3/10/2016, data do registro, a operadora não pode recusar o custeio do medicamento. 6. Agravo interno parcialmente provido. (STJ, AgInt no REsp 1685695/SP, Rel. Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, TERCEIRA TURMA, julgado em 03/12/2019, DJe 06/12/2019)
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Importante!!! Mudança de entendimento! Atualize o Info 561-STJ
Em regra, é válida a cláusula de reajuste por faixa etária em contrato de seguro de vida. Essa cláusula somente não será válida nos casos em que o contrato já tenha previsto alguma outra técnica de compensação do “desvio de risco” dos segurados idosos, como nos casos de constituição de reserva técnica para esse fim, a exemplo dos seguros de vida sob regime da capitalização (em vez da repartição simples). STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 632.992/RS, Rel. Min. Maria Isabel Gallotti, julgado em 19/03/2019.
FONTE: DOD
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STJ - As operadoras de plano de saúde NÃO estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.
STJ - O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido, NÃO sendo vedado ao Poder Judiciário analisar a sua adequação ou razoabilidade. Caso contrário, estar-se-ia violando o princípio da inafastabilidade da tutela jurisdicional. Admitindo a possibilidade de reconhecimento de abusividade pelo Judiciário.
STJ - Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade da cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, NÃO pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção cirúrgica indicada – mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone [...] pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável.
STJ - Embora seja abusiva cláusula contratual que preveja a interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de consultas anuais asseguradas pela Agência Nacional de Saúde Complementar, o plano de saúde PODERÁ cobrar coparticipação nas consultas excedentes.
STJ - sendo a doença coberta pelo plano, há também cobertura para tratamento domiciliar, sendo abusiva cláusula em sentido contrário.
Súmula 608 STJ - Aplica-se o Código de Defesa do Consumidor aos contratos de plano de saúde, salvo os administrados por entidades de autogestão.
Súmula 302 STJ - É abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado.
STJ - não admiti a incidência do CDC aos serviços de saúde prestados por hospitais públicos.
CESPE-PA19 - O CDC pode ser aplicado aos casos que envolvem serviços públicos prestados de forma uti singuli.
SERVIÇOS PÚBLICOS DE NECESSIDADE PÚBLICA OU ESSENCIAIS, são, em princípio, de execução privativa da Administração Pública e considerados como indispensáveis à coletividade, como, por exemplo, os serviços judiciários.
SERVIÇOS PÚBLICOS DE UTILIDADE PÚBLICA OU NÃO ESSENCIAIS, são aqueles que podem ser prestados por particulares, como, por exemplo, os serviços funerários.
CDC SOMENTE PODE INCIDIR NOS SERVIÇOS PÚBLICOS UTI SINGULI E QUE SEJAM REMUNERADOS POR TARIFA.
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Só para complementar:
1. Cobertura de fertilização in vitro.
O STJ entende, de forma consolidada, que não é abusiva a negativa de cobertura, pelo plano de saúde, de tratamento de fertilização in vitro: "A fertilização in vitro não possui cobertura obrigatória, de modo que, na hipótese de ausência de previsão contratual expressa, é impositivo o afastamento do dever de custeio do mencionado tratamento pela operadora do plano de saúde". REsp 1823077 (2020).
2. Tema polêmico! O rol de procedimentos e eventos da ANS é meramente explicativo? • SIM. Posição da 3ª Turma do STJ. O fato de o procedimento não constar no rol da ANS não significa que não possa ser exigido pelo usuário, uma vez que se trata de rol exemplificativo. STJ. 3ª Turma. AgInt no REsp 1.874.078-PE, Rel. Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 26/10/2020 (Info 682). • NÃO. Posição da 4ª Turma do STJ. O rol de procedimentos e eventos em saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS não é meramente exemplificativo. STJ. 4ª Turma. REsp 1.733.013-PR, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 10/12/2019 (Info 665).
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#2020: Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro. REsp 1.809.486-SP, Rel. Min. Marco Buzzi, Segunda Seção, por unanimidade, julgado em 09/12/2020, DJe 16/12/2020.
#2018: Embora seja abusiva cláusula contratual que preveja a interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de consultas anuais asseguradas pela Agência Nacional de Saúde Complementar, o plano de saúde poderá cobrar coparticipação nas consultas excedentes. STJ. 3ª Turma. REsp. 1.679.190/SP, rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, j. 06.02.2018.
#2017: Depois que terminarem as sessões obrigatórias que o plano tem o dever de custear integralmente, deverão continuar sendo oferecidas as sessões necessárias para o tratamento, no entanto, a partir daí́, o custo delas será́ dividido, em regime de coparticipação, entre o plano de saúde e o usuário. STJ. 3a Turma. REsp 1.679.190-SP, Rel. Min. Ricardo Villas Boas Cueva, julgado em 26/09/2017 (Info 612).
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Questão desatualizada?
É lícita a exclusão, na Saúde Suplementar, do fornecimento de medicamentos para tratamento domiciliar, salvo os antineoplásicos orais (e correlacionados), a medicação assistida (home care) e os incluídos no rol da Agência Nacional de Saúde para esse fim.
STJ. 3ª Turma. REsp 1.692.938/SP, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 27/04/2021 (Info 694).
A questão chegou até o STJ. O que decidiu o Tribunal? O plano de saúde é obrigado a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar (remédios de uso domiciliar)?
REGRA: em regra, os planos de saúde não são obrigados a fornecer medicamentos para tratamento domiciliar.
EXCEÇÕES. Os planos de saúde são obrigados a fornecer:
a) os antineoplásicos orais (e correlacionados);
b) a medicação assistida (home care); e
c) os incluídos no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para esse fim.
Assim, os medicamentos receitados por médicos para uso doméstico e adquiridos comumente em farmácias não estão, em regra, cobertos pelos planos de saúde. Isso porque, em regra, os planos de saúde (que integram o sistema da Saúde Suplementar) somente são obrigados a custear os fármacos usados durante a internação hospitalar. As exceções ficam por conta dos antineoplásicos orais para uso domiciliar (e correlacionados), os medicamentos utilizados no home care e os remédios relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS.
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- As operadoras de plano de saúde não são obrigadas a custear medicamento importado, não nacionalizado, e sem registro pela ANVISA, sendo excepcionalmente concedida judicialmente o medicamento sem registro sanitário, em caso de mora irrazoável da Anvisa em apreciar o pedido.
- O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. . Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva. Segunda Seção. Julgado em 14.12.2016. DJe 19.12.2016
- Cirurgia reparadora de mamoplastia, ainda que seja decorrente do tratamento da obesidade mórbida, poderá ser exigida do plano de saúde pois a existência de cobertura contratual para a doença apresentada conduz ao custeio do tratamento proposto pelos médicos, revelando-se abusiva qualquer cláusula limitativa do meio adequado ao restabelecimento da saúde do consumidor.
- Embora seja abusiva cláusula contratual que preveja a interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de consultas anuais asseguradas pela Agência Nacional de Saúde Complementar, o plano de saúde poderá cobrar coparticipação nas consultas excedentes.
- Ainda que haja cláusula contratual excludente do custeio de medicamento prescrito e ministrado pelo médico em ambiente domiciliar, a operadora do plano será obrigada a custeá-lo em substituição à internação hospitalar contratualmente prevista.
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GABARITO: D
a) ERRADO: Tema Repetitivo 990/STJ: As operadoras de plano de saúde não estão obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela ANVISA.
b) ERRADO: Tema Repetitivo 952/STJ: O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
c) ERRADO: Entendimento da Corte Superior no sentido de que "Havendo expressa indicação médica, alusiva à necessidade de cirurgia reparadora, decorrente do quadro de obesidade mórbida da consumidora, não pode prevalecer a negativa de custeio da intervenção médica indicada, mamoplastia, inclusive com a colocação de próteses de silicone -, sob a alegação de estar abarcada por previsão contratual excludente ("de cobertura de tratamentos clínicos ou cirúrgicos, e próteses, meramente para fins estéticos"); pois, na hipótese, o referido procedimento deixa de ser meramente estético para constituir-se como terapêutico e indispensável". TJ-RJ - AI: 0068907-61.2019.8.19.0000, Relator: Des(a). LEILA MARIA RODRIGUES PINTO DE CARVALHO E ALBUQUERQUE, Data de Julgamento: 04/12/2019, VIGÉSIMA QUINTA CÂMARA CÍVEL)
d) CERTO: Há abusividade na cláusula contratual ou em ato da operadora de plano de saúde que importe em interrupção de tratamento psicoterápico por esgotamento do número de sessões anuais asseguradas no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS, visto que se revela incompatível com a equidade e a boa-fé, colocando o usuário (consumidor) em situação de desvantagem exagerada (art. 51, IV da Lei nº 8.078/1990). A quantidade de consultas psicoterápicas que ultrapassar as balizas de custeio mínimo obrigatório deverá ser suportada tanto pela operadora quanto pelo usuário, em regime de coparticipação, aplicando-se, por analogia, com adaptações, o que ocorre nas hipóteses de internação em clínica psiquiátrica, especialmente o percentual de contribuição do beneficiário (arts. 16, VIII, da Lei nº 9.656/1998; 2º, VII e VIII, e 4º, VII, da Resolução CONSU nº 8/1998 e 22, II, da RN ANS nº 387/2015. STJ - REsp: 1679190 SP 2017/0086518-1, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 26/09/2017, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 02/10/2017)
e) ERRADO: Dessa forma, eventual cláusula excludente do tratamento, lastreada em atendimento médico domiciliar, é abusiva e viola o princípio da boa-fé objetiva, conforme dispõe o art. 51, IV e pa.rágrafo único, II, assim como o art. 41, caput, todos do CDC. TJ-.RJ - APL: 0197510-27.2016.8.19.0001, Relator: Des(a). WILSON DO NASCIMENTO REIS, Data de Julgamento: 13/12/2018, VIGÉSIMA SEXTA CÂMARA CÍVEL.