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Resposta correta letra A. Obs: Leia a L.n. 9.656/98. Art. 35-F.
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Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1o desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.
Art. 35F da Lei dos Planos de Saúde - Lei 9656/98 - Lei 9656/98
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Se houver indicação médica, o plano de saúde não pode se recusar a custear a realização de cirurgia plástica para retirada de excesso de tecido epitelial decorrente de rápido emagrecimento ocasionado por cirurgia bariátrica.
O excesso de pele pode causar dermatites, candidíase, assaduras e até mesmo infecções bacterianas. Desse modo, a cirurgia plástica para corrigir essa situação não se constitui em procedimento unicamente estético, servindo para prevenir ou curar enfermidades (tem um caráter funcional e reparador). (STJ. 3ª Turma. REsp 1757938/DF, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 05/02/2019.)
A cirurgia para redução do estômago (gastroplastia), indicada para o tratamento de obesidade mórbida, é procedimento essencial à sobrevida do segurado, sendo ilegítima a negativa de cobertura das despesas médicas pelo plano de saúde. (STJ. 3ª Turma. AgRg no AREsp 512.484/PA, Rel. Min. João Otávio de Noronha, julgado em 22/09/2015.)
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A questão trata de contratos de
consumo, conforme entendimento do STJ.
RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE
PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE.
CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE
ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS.
CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ.
1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código
de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. As
questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de
plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica
(gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões
do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral
indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais
foi exagerado. 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória
nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as
operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações
cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e
Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica
consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de
pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo
humano. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com
finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer,
de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo
daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou
parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia
congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). 5. Há situações em que a
cirurgia plástica não se limita a rejuvenescer ou a aperfeiçoar a beleza
corporal, mas se destina primordialmente a reparar ou a reconstruir parte do
organismo humano ou, ainda, prevenir males de saúde. 6. Não basta a operadora do
plano de assistência médica se limitar ao custeio da cirurgia bariátrica para
suplantar a obesidade mórbida, mas as resultantes dobras de pele ocasionadas
pelo rápido emagrecimento também devem receber atenção terapêutica, já que
podem provocar diversas complicações de saúde, a exemplo da candidíase de
repetição, infecções bacterianas devido às escoriações pelo atrito, odores e
hérnias, não qualificando, na hipótese, a retirada do excesso de tecido
epitelial procedimento unicamente estético, ressaindo sobremaneira o seu
caráter funcional e reparador. Precedentes. 7. Apesar de a ANS ter apenas
incluído a dermolipectomia no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde para o
tratamento dos males pós-cirurgia bariátrica, devem ser custeados todos os
procedimentos cirúrgicos de natureza reparadora, para assim ocorrer a
integralidade de ações na recuperação do paciente, em obediência ao art. 35-F
da Lei nº 9.656/1998. 8. Havendo indicação médica para cirurgia plástica de
caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, não cabe à
operadora negar a cobertura sob o argumento de que o tratamento não seria
adequado, ou que não teria previsão contratual, visto que tal terapêutica é
fundamental à recuperação integral da saúde do usuário outrora acometido de
obesidade mórbida, inclusive com a diminuição de outras complicações e
comorbidades, não se configurando simples procedimento estético ou
rejuvenescedor. 9. Em regra, a recusa indevida pela operadora de plano de saúde
de cobertura médico-assistencial gera dano moral, porquanto agrava o sofrimento
psíquico do usuário, já combalido pelas condições precárias de saúde, não
constituindo, portanto, mero dissabor, ínsito às situações correntes de
inadimplemento contratual. 10. Existem casos em que existe dúvida jurídica
razoável na interpretação de cláusula contratual, não podendo ser reputada
ilegítima ou injusta, violadora de direitos imateriais, a conduta de operadora
que optar pela restrição de cobertura sem ofender, em contrapartida, os deveres
anexos do contrato, tal qual a boa-fé, o que afasta a pretensão de compensação
por danos morais. 11. Na hipótese, além de inexistir dúvida jurídica razoável
na interpretação do contrato, a autora experimentou prejuízos com o adiamento
das cirurgias plásticas reparadoras diante da negativa da operadora do plano de
assistência médica, sobretudo porque agravou o estado de sua saúde mental, já
debilitada pela baixa autoestima gerada pelas alterações anatômicas e
morfológicas do corpo humano consequentes da cirurgia bariátrica, sendo de
rigor o reconhecimento dos danos morais. Razoabilidade do valor fixado pelas
instâncias ordinárias (R$ 10.000,00 - dez mil reais), que não se encontra
exagerado nem ínfimo. Atendimento da razoabilidade e dos parâmetros
jurisprudenciais. Incidência da Súmula nº 7/STJ. 12. Recurso especial não
provido.
(STJ - REsp: 1757938 DF 2018/0057485-6, Relator:
Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/02/2019, T3 -
TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2019)
A) terá que custear ambas as cirurgias, porque configuram tratamentos, sendo a cirurgia
plástica medida reparadora; portanto, terapêutica.
O plano
de saúde terá que custear ambas as cirurgias, porque configuram tratamentos,
sendo a cirurgia plástica medida reparadora; portanto, terapêutica.
Correta letra
“A”. Gabarito da questão.
B) terá que custear apenas a cirurgia de gastroplastia, e não a plástica,
considerada estética e excluída da cobertura dos planos de saúde.
O plano
de saúde terá que custear ambas as cirurgias, porque configuram tratamentos,
sendo a cirurgia plástica medida reparadora; portanto, terapêutica.
Incorreta
letra “B”.
C) não terá que custear as cirurgias, exceto mediante previsão contratual
expressa para esses tipos de procedimentos.
O plano de saúde terá que custear ambas as cirurgias, porque configuram
tratamentos, sendo a cirurgia plástica medida reparadora; portanto,
terapêutica.
Incorreta
letra “C”.
D) não terá que custear qualquer das cirurgias até que passem a integrar o rol
de procedimentos da ANS, competente para a regulação das coberturas
contratuais.
O plano de saúde terá que custear ambas as cirurgias, porque configuram
tratamentos, sendo a cirurgia plástica medida reparadora; portanto,
terapêutica.
Incorreta
letra “D”.
Resposta: A
Gabarito do Professor letra A.
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Que alternativa mal elaborada
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Alternativa (A) de acordo com a Lei n: 9.656/98, artigo 35-F
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RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. PACIENTE PÓS-CIRURGIA BARIÁTRICA. DOBRAS DE PELE. CIRURGIAS PLÁSTICAS. NECESSIDADE. CARÁTER FUNCIONAL E REPARADOR. EVENTOS COBERTOS. FINALIDADE EXCLUSIVAMENTE ESTÉTICA. AFASTAMENTO. RESTABELECIMENTO INTEGRAL DA SAÚDE. DANOS MORAIS. CONFIGURAÇÃO. VALOR INDENIZATÓRIO. MANUTENÇÃO. RAZOABILIDADE. SÚMULA Nº 7/STJ. 1. Recurso especial interposto contra acórdão publicado na vigência do Código de Processo Civil de 2015 (Enunciados Administrativos nºs 2 e 3/STJ). 2. As questões controvertidas na presente via recursal são: a) se a operadora de plano de saúde está obrigada a custear cirurgias plásticas pós-bariátrica (gastroplastia), consistentes na retirada de excesso de pele em algumas regiões do corpo humano (mamas, braços, coxas e abdômen), b) se ocorreu dano moral indenizável e c) se o valor arbitrado a título de compensação por danos morais foi exagerado. 3. A obesidade mórbida é doença crônica de cobertura obrigatória nos planos de saúde (art. 10, caput, da Lei nº 9.656/1998). Em regra, as operadoras autorizam tratamentos multidisciplinares ambulatoriais ou indicações cirúrgicas, a exemplo da cirurgia bariátrica (Resolução CFM nº 1.766/2005 e Resolução CFM nº 1.942/2010). Por outro lado, a gastroplastia implica consequências anatômicas e morfológicas, como o acúmulo de grande quantidade de pele flácida residual, formando avental no abdômen e em outras regiões do corpo humano. 4. Estão excluídos da cobertura dos planos de saúde os tratamentos com finalidade puramente estética (art. 10, II, da Lei nº 9.656/1998), quer dizer, de preocupação exclusiva do paciente com o seu embelezamento físico, a exemplo daqueles que não visam à restauração parcial ou total da função de órgão ou parte do corpo humano lesionada, seja por enfermidade, traumatismo ou anomalia congênita (art. 20, § 1º, II, da RN/ANS nº 428/2017). [...]
(STJ - REsp: 1757938 DF 2018/0057485-6, Relator: Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, Data de Julgamento: 05/02/2019, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 12/02/2019)
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Direitos básicos do consumidor: Proteção à saúde: não é uma cirurgia por questões objetivando a estética, mas sim a saúde.
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Pelo motivo da indicação médica da cirurgia plástica ser reparadora ao paciente operado, melhorando a qualidade de vida, não sendo apenas por motivo estético, conforme o entendimento jurisprudencial no Recurso Especial n. 1.757.938/DF, o plano de saúde não poderá negar a cobertura do novo procedimento médico.
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PRA QUEM ESTÁ RESOLVENDO QUESTÕES DA OAB PARA MAGIS TJPR/2021: TESES DE JURIS: 5) É ilegítima a recusa de cobertura pelo plano de saúde de cirurgias complementares de caráter reparador ou funcional em paciente pós-cirurgia bariátrica, quando se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida.
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Gab A
Não fique com receio de marcar quando encontrar a resposta na primeira alternativa.
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Dica para as questões de consumidor: Ao interpretar as questões, sempre observe qual alternativa é melhor para o consumidor para a lei, ele sempre vai ser o lascado da historia
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Escolhi a alternativa que mais beneficia o consumidor e acertei. Vou continuar testando esse método e ver se dá certo.
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Olá, colegas concurseiros!
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