Questão Q960742

A respeito de cláusulas abusivas, prescrição, proteção contratual e relação entre consumidor e planos de saúde, assinale a opção correta, de acordo com o entendimento jurisprudencial do STJ.

Alternativas

A operadora de plano de saúde pode estabelecer, no contrato, as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, exceto se tal tratamento não constar na lista de procedimentos da ANS.

Uma das condições para que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual fundado na mudança de faixa etária do beneficiário seja válido é que os percentuais aplicados sejam razoáveis, baseados em estudos atuariais idôneos, e não onerem excessivamente o consumidor nem discriminem o idoso.

Na vigência dos contratos de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste neles prevista prescreve em um ano.

É abusiva a cláusula contratual de coparticipação na hipótese de internação superior a trinta dias em razão de transtornos psiquiátricos, por restringir obrigação fundamental inerente à natureza do contrato.

A operadora de plano de saúde, em razão da sua autonomia, será isenta de responsabilidade por falha na prestação de serviço de hospital conveniado.

Comentários

Gabarito: B
RECURSO ESPECIAL Nº 1.729.445 - SP (2018/0055923-3) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ADVOGADOS : JOÃO ALBERTO CAIADO DE CASTRO NETO E OUTRO(S) - SP207971 GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894 SOC. de ADV. : SIQUEIRA CASTRO ADVOGADOS RECORRIDO : SPAEMPRESARIAL DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS DE TECNOLOGIA DE INFORMATICA LTDA. - ME ADVOGADO : VANESSA SINHORINI - SP337193 EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA COM PEDIDO DE REPETIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação declaratória c/c pedido de devolução do valor pago a maior, fundada na abusividade do reajuste em contrato de plano de saúde pelo implemento do fator idade. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é válida cláusula em contrato de plano de saúde que prevê reajuste de mensalidade fundado na mudança de faixa etária do beneficiário, desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 3. nos termos do art. 51, § 2°, do Código de Defesa do Consumidor, se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. Precedentes. 4. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.
GABARITO: B

LETRA A - INCORRETA - O erro está em dizer que se o tratamento não constar na lista de procedimentos da ANS, pode ser recusado.

SEGURO DE SAÚDE. COBERTURA. CÂNCER DE PULMÃO, TRATAMENTO COM QUIMIOTERAPIA. LÁUSULA ABUSIVA. 1. O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura. Se a patologia está coberta, no caso, o câncer, é inviável vedar a quimioterapia pelo simples fato de ser esta uma das alternativas possíveis para a cura da doença. A abusividade da cláusula reside exatamente nesse preciso aspecto, qual seja, não pode o paciente, em razão de cláusula limitativa, ser impedido de receber tratamento com o método mais moderno disponível no momento em que instalada a doença coberta. 2. Recurso especial conhecido e provido.

"CONSUMIDOR. PROCESSO CIVIL. AÇÃO COMINATÓRIA. PLANO DE SAÚDE. TRATAMENTO INTRAOCULAR QUIMIOTERÁPICO. ALEGAÇÃO DE NÃO COBERTURA PREVISTA EM CONTRATO AMPARADO EM RESOLUÇÃO DA ANS. RECUSA DE TRATAMENTO. INTERPRETAÇÃO DE CLÁUSULAS CONTRATUAIS A FAVOR DO CONSUMIDOR. DANOS MORAIS. DITAMES CONSUMERISTAS. 01. São aplicáveis aos contratos de assistência à saúde as normas do Código de Defesa do Consumidor, motivo pelo qual as cláusulas contratuais que levem o segurado a uma situação exageradamente desvantajosa em relação à seguradora devem ser tidas como nulas, bem como ser analisadas de forma restritiva. 02. O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos privados de assistência à saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. 03. De acordo com o Superior Tribunal de Justiça, "(…) a recusa indevida da operadora de plano de saúde em autorizar o tratamento do segurado é passível de condenação por dano moral." (AgRg no AREsp 327.404/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 19/03/2015, DJe 27/03/2015).04. (…) (Acórdão n.996850, 20160110015892APC, Relator: FLAVIO ROSTIROLA 3ª TURMA CÍVEL, Data de Julgamento: 15/02/2017, Publicado no DJE: 06/03/2017. Pág.: 248/256)
Continuação...

LETRA B - GABARITO - CORRETA
RECURSO ESPECIAL Nº 1.729.445 - SP (2018/0055923-3) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI RECORRENTE : AMIL ASSISTÊNCIA MÉDICA INTERNACIONAL S.A ADVOGADOS : JOÃO ALBERTO CAIADO DE CASTRO NETO E OUTRO(S) - SP207971 GUSTAVO GONÇALVES GOMES - SP266894 SOC. de ADV. : SIQUEIRA CASTRO ADVOGADOS RECORRIDO : SPAEMPRESARIAL DESENVOLVIMENTO DE SISTEMAS DE TECNOLOGIA DE INFORMATICA LTDA. - ME ADVOGADO : VANESSA SINHORINI - SP337193 EMENTA PROCESSUAL CIVIL. RECURSO ESPECIAL. AÇÃO DECLARATÓRIA COM PEDIDO DE REPETIÇÃO DE VALORES. PLANO DE SAÚDE. REAJUSTE EM RAZÃO DA MUDANÇA DE FAIXA ETÁRIA. ABUSIVIDADE. SÚMULA 568/STJ. 1. Ação declaratória c/c pedido de devolução do valor pago a maior, fundada na abusividade do reajuste em contrato de plano de saúde pelo implemento do fator idade. 2. O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é válida cláusula em contrato de plano de saúde que prevê reajuste de mensalidade fundado na mudança de faixa etária do beneficiário, desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. 3. nos termos do art. 51, § 2°, do Código de Defesa do Consumidor, se for reconhecida a abusividade do aumento praticado pela operadora de plano de saúde em virtude da alteração de faixa etária do usuário, para não haver desequilíbrio contratual, faz-se necessária a apuração de percentual adequado e razoável de majoração da mensalidade, o que deverá ser feito por meio de cálculos atuariais na fase de cumprimento de sentença. Precedentes. 4. Recurso especial conhecido e parcialmente provido.

LETRA C - INCORRETA
Para os efeitos do julgamento do recurso especial repetitivo, fixa-se a seguinte tese: Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002 ((REsp 1361182/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Rel. p/ Acórdão Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 10/08/2016, DJe 19/09/2016).
Continuação...

LETRA D - INCORRETA
DIREITO CIVIL E DIREITO DO CONSUMIDOR. AÇÃO DE OBRIGAÇÃO DE FAZER. PLANO DE SAÚDE. EMBARGOS DE DECLARAÇÃO. OMISSÃO, CONTRADIÇÃO OU OBSCURIDADE. NÃO INDICAÇÃO. SÚMULA 284/STF. CLÁUSULA DE COPARTICIPAÇÃO. LEI 9.656/98. POSSIBILIDADE. PREVISÃO CONTRATUAL EXPRESSA. 1. Ação ajuizada em 19/12/2014. Recurso especial concluso ao gabinete em 05/05/2017. Julgamento: CPC/2015. 2. O propósito recursal é definir i) se houve negativa de prestação jurisdicional na espécie; e ii) se é abusiva cláusula prevista em contrato de plano de saúde que prevê a coparticipação do usuário nas despesas médico-hospitalares em percentual sobre o custo do tratamento. 3. A ausência de expressa indicação de obscuridade, omissão ou contradição nas razões recursais enseja o não conhecimento do recurso especial. 4. A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato. 5. O acórdão recorrido está em dissonância com o entendimento deste órgão julgador no sentido de que não há que se falar em ilegalidade ou abusividade na contratação de plano de saúde que contenha cláusula de coparticipação financeira, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo. 6. Recurso especial parcialmente conhecido e, nessa parte, provido. (RECURSO ESPECIAL Nº 1.666.815 - RS (2017/0084024-0) RELATORA : MINISTRA NANCY ANDRIGHI).

LETRA E - INCORRETA
Reiterando seu entendimento, a Turma decidiu que a operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pela sua rede de serviços médico-hospitalar credenciada. Reconheceu-se sua legitimidade passiva para figurar na ação indenizatória movida por segurado, em razão da má prestação de serviço por profissional conveniado. Assim, ao selecionar médicos para prestar assistência em seu nome, o plano de saúde se compromete com o serviço, assumindo essa obrigação, e por isso tem responsabilidade objetiva perante os consumidores, podendo em ação regressiva averiguar a culpa do médico ou do hospital. Precedentes citados: AgRg no REsp 1.037.348-SP, DJe 17/8/2011; AgRg no REsp 1.029.043-SP, DJe 8/06/2009, e REsp 138.059-MG, DJ 11/6/2001. REsp 866.371-RS, Rel. Min. Raul Araújo, julgado em 27/3/2012.
Correta - Letra B

O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.
STJ. 2ª Seção. REsp 1568244/RJ, Rel. Min. Ricardo Villas Bôas Cueva, julgado em 14/12/2016 (recurso repetitivo).
STJ. 4ª Turma. AgInt no AREsp 1191139/RS, Rel. Min. Luis Felipe Salomão, julgado em 27/02/2018.
D) Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos. Não há abusividade porque o objetivo dessa cobrança é manter o equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.
STJ. 2ª Seção. EAREsp 793323-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/10/2018 (Info 635)
Pessoal, a questão destaca o segurado individual e atribui válido o reajuste desde que cumpridos os requisitos estipulados pelo STJ. E quanto aos seguros coletivos (empresariais ou por adesão)? Há alguma diferença? Também há a exigência dos mesmos requisitos para a implementação do reajuste de forma válida?

Agradeço desde já!
Letra E. INCORRETA

CONSUMIDOR E PROCESSUAL CIVIL. AGRAVO INTERNO NO AGRAVO EM RECURSO ESPECIAL. OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA. FALHA NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. HOSPITAL CREDENCIADO. REEXAME DO CONJUNTO FÁTICO-PROBATÓRIO DOS AUTOS. VALOR DO DANO MORAL. INADMISSIBILIDADE. INCIDÊNCIA DA SÚMULA N. 7/STJ. DECISÃO MANTIDA. 1. Nos termos da jurisprudência desta Corte, diante de falha na prestação de serviço de hospital conveniado, o plano de saúde deve responder solidariamente pelos danos causados ao paciente. 2. O recurso especial não comporta o exame de questões que impliquem revolvimento do contexto fático-probatório dos autos (Súmula n. 7 do STJ). 3. Somente em hipóteses excepcionais, quando irrisório ou exorbitante o valor da indenização por danos morais arbitrado na origem, a jurisprudência desta Corte permite o afastamento do referido óbice, para possibilitar a revisão. No caso, o valor estabelecido pelo Tribunal de origem não se mostra excessivo, a justificar sua reavaliação em recurso especial. 4. Agravo interno a que se nega provimento. (AgInt no AREsp 1118871/SP, Rel. Ministro ANTONIO CARLOS FERREIRA, QUARTA TURMA, julgado em 04/09/2018, DJe 10/09/2018)
GABARITO: B

A. A operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

STJ. 3a Turma. REsp 1.721.705-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 28/08/2018 (Info 632)

B.

Reajuste de mensalidade de seguro-saúde em razão de alteração de faixa etária

Em regra, é válida a cláusula prevista em contrato de seguro-saúde que autoriza o aumento das mensalidades do seguro quando o usuário completar 60 anos de idade.

Exceções. Essa cláusula será abusiva quando:

a) não respeitar os limites e requisitos estabelecidos na Lei 9.656/98; ou

b) aplicar índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado.

STJ. 4a Turma. REsp 1.381.606-DF, Rel. originária Min. Nancy Andrighi, Rel. para acórdão Min. João Otávio de Noronha, julgado em 7/10/2014 (Info 551).

C.

A pretensão do segurado de revisar as cláusulas do contrato e também a de reaver valores pagos a maior prescrevem em um ano, por aplicação do art. 206, § 1º, “b”, do Código Civil 2002.
STJ. 3ª Turma. AgInt no AREsp 745.841/RJ, Rel. Min. Moura Ribeiro, julgado em 15/08/2017.

Em caso de pretensão de nulidade de cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, com a consequente repetição do indébito, a ação ajuizada está fundada no enriquecimento sem causa e, por isso, o prazo prescricional é trienal, nos termos do art. 206, § 3º, IV, do Código Civil.
STJ. 2ª Seção. REsp 1361182-RS, Rel. Min. Marco Buzzi, Rel. para acórdão Min. Marco Aurélio Bellizze, julgado em 10/8/2016 (recurso repetitivo) (Info 590).

D.

Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos.

Não há abusividade porque o objetivo dessa cobrança é manter o equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde.

STJ. 2a Seção. EAREsp 793.323-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/10/2018 (Info 635).

OBS: Em caso de erro, por favor, MSG NO PRIVADO.
A questão trata de jurisprudência recente do STJ. A ajuizada ação de pretensão de nulidade de cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, com a consequente repetição do indébito, está fundada no enriquecimento sem causa, e, por isso, o prazo prescricional é o trienal de que trata o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002. (Agint no REsp 1586988/SE; Relator Marco Aurélio Bellize. 3ª Turma. Julgamento: 08/05/2018. DJe 21/05/2018). Portanto, a assertiva A é a correta ao afirmar que a prescrição é de três anos, porque se trata de hipótese de enriquecimento sem causa da empresa contratada.
LETRA E - INCORRETA

O STJ possui entendimento pacífico de que, no caso de erro cometido por médico credenciado à empresa prestadora do plano de saúde, esta é parte legítima para figurar no polo passivo da ação indenizatória movida pelo associado. “A operadora de plano da saúde responde por falhas nos serviços prestados por profissional médico credenciado (STJ. 3ª Turma, AgRg no AREsp 194.955-RJ, Rel. Min. Sidnei Beneti, julgado em 26/02/2013).

Assim, a operadora do plano de saúde responde solidariamente pela má prestação do serviço médico de seu credenciado.

A razão para esta posição está no fato de que, ao selecionar médicos para prestarem assistência em seu nome, o plano de saúde se compromete com o serviço, assumindo essa obrigação, e por isso tem responsabilidade objetiva perante os consumidores, podendo, em ação regressiva, averiguar a culpa do médico ou do hospital.
(CAVALCANTE, Márcio André Lopes. Plano de saúde possuiresponsabilidade solidária por danos causados pelos médicos e hospitais credenciados. Buscador Dizer o Direito, Manaus).
Resposta: Letra "B".

O plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas, mas não que tipo de tratamento está alcançado para a respectiva cura.

O STJ firmou entendimento no sentido de que é válida cláusula em contrato de plano de saúde que prevê reajuste de mensalidade fundado na mudança de faixa etária do beneficiário, desde que:
1)   Haja previsão contratual;
2)   Sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores;
3)   Não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (CC/16) ou em 3 anos (CC/02), observada a regra de transição constante do CC/02.

A lei especial que regulamenta a prestação dos serviços de saúde autoriza, expressamente, a possibilidade de coparticipação do contratante em despesas médicas específicas, desde que figure de forma clara e expressa a obrigação para o consumidor no contrato.

Turma do STJ já decidiu que a operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pela sua rede de serviços médico-hospitalar credenciada.
E) A operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pela sua rede de serviços médico-hospitalares credenciada.
A) A operadora de plano de saúde pode estabelecer, no contrato, as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, exceto se tal tratamento não constar na lista de procedimentos da ANS.
FALSO
Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor. (AgInt no AREsp 1328258 / AL)

B) CERTO
O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (...) (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. (RE 1.124.552/RS)

C) Na vigência dos contratos de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste neles prevista prescreve em um ano.
FALSO
Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002. (REsp 1361182/RS)

D) É abusiva a cláusula contratual de coparticipação na hipótese de internação superior a trinta dias em razão de transtornos psiquiátricos, por restringir obrigação fundamental inerente à natureza do contrato.
FALSO
Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde. (AgInt no REsp 1760077/SP)

E) A operadora de plano de saúde, em razão da sua autonomia, será isenta de responsabilidade por falha na prestação de serviço de hospital conveniado.
FALSO
Reiterando seu entendimento, a Turma decidiu que a operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pela sua rede de serviços médico-hospitalar credenciada. (AgRg no REsp 1.037.348-SP)

A questão trata de direito do consumidor conforme o entendimento jurisprudencial do STJ.

A) A operadora de plano de saúde pode estabelecer, no contrato, as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, exceto se tal tratamento não constar na lista de procedimentos da ANS.

Planos de saúde. Negativa de fornecimento de medicação. Tratamento experimental. Uso fora da bula (off-label). Ingerência da operadora na atividade médica. Impossibilidade.

A operadora de plano de saúde não pode negar o fornecimento de tratamento prescrito pelo médico, sob o pretexto de que a sua utilização em favor do paciente está fora das indicações descritas na bula/manual registrado na ANVISA (uso off-label).

REsp 1.721.705-SP, Rel. Min. Nancy Andrighi, por unanimidade, julgado em 28/08/2018, DJe 06/09/2018 (Informativo 632 STJ).

A operadora de plano de saúde pode estabelecer, no contrato, as doenças que terão cobertura, mas não pode limitar o tipo de tratamento a ser utilizado pelo paciente, ainda que tal tratamento não conste na lista de procedimentos da ANS.

Incorreta letra “A”.

B) Uma das condições para que o reajuste de mensalidade de plano de saúde individual fundado na mudança de faixa etária do beneficiário seja válido é que os percentuais aplicados sejam razoáveis, baseados em estudos atuariais idôneos, e não onerem excessivamente o consumidor nem discriminem o idoso.

DIREITO CIVIL E DO CONSUMIDOR. REAJUSTE DE MENSALIDADE DE SEGURO-SAÚDE EM RAZÃO DE ALTERAÇÃO DE FAIXA ETÁRIA DO SEGURADO.

É válida a cláusula, prevista em contrato de seguro-saúde, que autoriza o aumento das mensalidades do seguro quando o usuário completar sessenta anos de idade, desde que haja respeito aos limites e requisitos estabelecidos na Lei 9.656/1998 e, ainda, que não se apliquem índices de reajuste desarrazoados ou aleatórios, que onerem em demasia o segurado. REsp 1.381.606-DF, Rel. originária Min. Nancy Andrighi, Rel. para acórdão Min. João Otávio De Noronha, julgado em 7/10/2014. (Informativo 551 STJ).

Correta letra “B”. Gabarito da questão.

C) Na vigência dos contratos de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste neles prevista prescreve em um ano.

DIREITO CIVIL. PRAZO DE PRESCRIÇÃO DA PRETENSÃO CONDENATÓRIA DECORRENTE DE NULIDADE DE CLÁUSULA DE REAJUSTE DE PLANO OU SEGURO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. RECURSO REPETITIVO. TEMA 610.

Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002. REsp 1.361.182-RS, Rel. Min. Marco Buzzi, Rel. para acórdão Min. Marco Aurélio Bellizze, Segunda Seção, julgado em 10/8/2016, DJe 19/9/2016. (Informativo 590 do STJ)

Na vigência dos contratos de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste neles prevista prescreve em três anos.

Incorreta letra “C”.

D) É abusiva a cláusula contratual de coparticipação na hipótese de internação superior a trinta dias em razão de transtornos psiquiátricos, por restringir obrigação fundamental inerente à natureza do contrato.

Planos de saúde. Internação psiquiátrica superior a 30 dias por ano contratual. Coparticipação. Validade.

Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos. EAREsp 793.323-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, por unanimidade, julgado em 10/10/2018, DJe 15/10/2018 (Informativo 635 STJ).

Não é abusiva a cláusula contratual de coparticipação na hipótese de internação superior a trinta dias em razão de transtornos psiquiátricos, desde que expressamente contratada e informada ao consumidor.

Incorreta letra “D”.

E) A operadora de plano de saúde, em razão da sua autonomia, será isenta de responsabilidade por falha na prestação de serviço de hospital conveniado.

RECURSO ESPECIAL. PROCESSUAL CIVIL. CONSUMIDOR. CIVIL. RESPONSABILIDADE SOLIDÁRIA DAS OPERADORAS DE PLANO DE SAÚDE. ERRO MÉDICO. DEFEITO NA PRESTAÇÃO DO SERVIÇO. DANO MORAL RECONHECIDO. VALOR DA INDENIZAÇÃO. MAJORAÇÃO. RECURSO PROVIDO.1. Se o contrato for fundado na livre escolha pelo beneficiário/segurado de médicos e hospitais com reembolso das despesas no limite da apólice, conforme ocorre, em regra, nos chamados seguros-saúde, não se poderá falar em responsabilidade da seguradora pela má prestação do serviço, na medida em que a eleição dos médicos ou hospitais aqui é feita pelo próprio paciente ou por pessoa de sua confiança, sem indicação de profissionais credenciados ou diretamente vinculados à referida seguradora. A responsabilidade será direta do médico e/ou hospital, se for o caso.2. Se o contrato é fundado na prestação de serviços médicos e hospitalares próprios e/ou credenciados, no qual a operadora de plano de saúde mantém hospitais e emprega médicos ou indica um rol de conveniados, não há como afastar sua responsabilidade solidária pela má prestação do serviço.3. A operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde perante o consumidor pelos defeitos em sua prestação, seja quando os fornece por meio de hospital próprio e médicos contratados ou por meio de médicos e hospitais credenciados, nos termos dos arts. 2º, 3º, 14 e 34 do Código de Defesa do Consumidor, art. 1.521, III, do Código Civil de 1916 e art. 932, III, do Código Civil de 2002. Essa responsabilidade é objetiva e solidária em relação ao consumidor, mas, na relação interna, respondem o hospital, o médico e a operadora do plano de saúde nos limites da sua culpa.4. Tendo em vista as peculiaridades do caso, entende-se devida a alteração do montante indenizatório, com a devida incidência de correção monetária e juros moratórios.5. Recurso especial provido. (REsp 866.371/RS. T4 – QUARTA TURMA. Relator Ministro RAUL ARAÚJO. Julgamento 27.03.2012. DJe 20.08.2012.

A operadora de plano de saúde, na condição de fornecedora de serviço, responde solidariamente por falha na prestação de serviço de hospital conveniado.

Incorreta letra “E”.

Resposta: B

Gabarito do Professor letra B.

Prazo de 03 anos para ação declaratória de nulidade de reajuste de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente. Trata-se de entendimento solidiﬁcado pelo STJ em sede de recurso repetitivo.

Cuidando-se de pretensão de nulidade de cláusula de reajuste prevista em contrato de plano ou seguro de assistência à saúde ainda vigente, com a consequente repeção do indébito, a ação ajuizada está fundada no enriquecimento sem causa e, por isso, o prazo prescricional é o trienal de que trata o art. 206, § 3º, IV, do Código Civil de 2002.

Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002. (REsp 1360969/RS, Rel. Ministro MARCO BUZZI, Rel. p/ Acórdão Ministro MARCO AURÉLIO BELLIZZE, SEGUNDA SEÇÃO, julgado em 10/08/2016, DJe 19/09/2016)
Jurisprudência em teses STJ Ed. 145:

3) O plano de saúde pode estabelecer as doenças que terão cobertura, mas não o tipo de tratamento utilizado para a cura de cada uma, sendo abusiva a cláusula contratual que exclui tratamento domiciliar (home care).

7) É abusiva a recusa da operadora de plano de saúde em arcar com a cobertura de medicamento prescrito pelo médico para tratamento do beneficiário, ainda que se trate de fármaco off-label, ou utilizado em caráter experimental, não previsto em rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.
Apenas se atentem à mudança de entendimento da Quarta Turma do STJ (entre outros, AgInt no AREsp 1627735/SP) de que o Rol de Procedimentos da ANS tem natureza taxativa - e não exemplificativa. Trata-se de uma relevante guinada jurisprudencial, que talvez possa ser exigida em segunda fase ou prova oral, e diverge do entendimento da Terceira Turma (que segue entendendo que o Rol é exemplificativo, cf. AgInt no AREsp 1621529/SP).
ATENÇÃO: ALTERNATIVA D
Agora foi definida tese no âmbito dos recursos repetitivos (mais chances de ser cobrado em próximas provas).
Nos contratos de plano de saúde não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente ajustada e informada ao consumidor, à razão máxima de 50% (cinquenta por cento) do valor das despesas, nos casos de internação superior a 30 (trinta) dias por ano, decorrente de transtornos psiquiátricos, preservada a manutenção do equilíbrio financeiro (STJ, Tese RR 1.032, 2020)
A) Também está firmada a orientação de que é inadmissível a recusa do plano de saúde em cobrir tratamento médico voltado à cura de doença coberta pelo contrato sob o argumento de não constar da lista de procedimentos da ANS, pois este rol é exemplificativo, impondo-se uma interpretação mais favorável ao consumidor.

B) O reajuste de mensalidade de plano de saúde individual ou familiar fundado na mudança de faixa etária do beneficiário é válido desde que (...) (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso.

C) Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, § 3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002.

D) Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada ao consumidor para a hipótese de internação superior a 30 dias decorrente de transtornos psiquiátricos, pois destinada à manutenção do equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a verdadeira gestão de custos do contrato de plano de saúde.

E) Reiterando seu entendimento, a Turma decidiu que a operadora de plano de saúde é solidariamente responsável pela sua rede de serviços médico-hospitalar credenciada.
Não confundir:

É DECENAL o prazo prescricional aplicável ao reembolso de despesas médico-hospitalares alegadamente cobertas pelo contrato de plano de saúde.

É de TRÊS ANOS o prazo prescricinal de ação pedindo a declaração de nulidade da cláusula de reajuste da prestação c/c repetição do indébito.
GABARITO: B
a) ERRADO: O rol de procedimentos e eventos em saúde previstos em resolução da Agência Nacional de Saúde consubstancia referência para cobertura mínima obrigatória nos planos de saúde, desservindo para respaldar exclusão de autorização de procedimento indispensável a tratamento essencial ao paciente, prescrito por balizados relatórios médicos. TJ-DF 0000488-24.2016.8.07.0001, Relator: FLÁVIO ROSTIROLA, Data de Julgamento: 15/02/2017, 3ª TURMA CÍVEL, Data de Publicação: Publicado no DJE: 06/03/2017. Pág.: 248/256.
b) CERTO: O Superior Tribunal de Justiça firmou entendimento no sentido de que é válida cláusula em contrato de plano de saúde que prevê reajuste de mensalidade fundado na mudança de faixa etária do beneficiário, desde que (i) haja previsão contratual, (ii) sejam observadas as normas expedidas pelos órgãos governamentais reguladores e (iii) não sejam aplicados percentuais desarrazoados ou aleatórios que, concretamente e sem base atuarial idônea, onerem excessivamente o consumidor ou discriminem o idoso. STJ - AgInt no REsp: 1883472 SP 2020/0169222-9, Relator: Ministra NANCY ANDRIGHI, Data de Julgamento: 23/11/2020, T3 - TERCEIRA TURMA, Data de Publicação: DJe 27/11/2020.
c) ERRADO: Na vigência dos contratos de plano ou de seguro de assistência à saúde, a pretensão condenatória decorrente da declaração de nulidade de cláusula de reajuste nele prevista prescreve em 20 anos (art. 177 do CC/1916) ou em 3 anos (art. 206, §3º, IV, do CC/2002), observada a regra de transição do art. 2.028 do CC/2002. TJ-PE - EMBDECCV: 4615245 PE, Relator: Stênio José de Sousa Neiva Coêlho, Data de Julgamento: 07/08/2019, 2ª Câmara Cível, Data de Publicação: 21/08/2019.
d) ERRADO: Não é abusiva a cláusula de coparticipação expressamente contratada e informada a consumidor para a hipótese de internação superior a 30 (trinta) dias decorrentes de transtornos psiquiátricos. Não há abusividade porque o objetivo dessa cobrança é manter o equilíbrio entre as prestações e contraprestações que envolvem a gestão dos custos dos contratos de planos de saúde. STJ. 2ª Seção. EAREsp 793.323-RJ, Rel. Min. Nancy Andrighi, julgado em 10/10/2018 (Info 635).
e) ERRADO: A jurisprudência está firmada no sentido de que a operadora do plano de saúde, na condição de fornecedora de serviços, é solidariamente responsável perante o consumidor pelos danos causados por profissional conveniado. TJ-RJ - APL: 0021720-49.2011.8.19.0061, Relator: Des(a). MARIA LUIZA DE FREITAS CARVALHO, Data de Julgamento: 03/02/2021, VIGÉSIMA SÉTIMA CÂMARA CÍVEL, Data de Publicação: 05/02/2021,

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