Seis diretrizes destacadas por Potter (1998), como importantes, e que devem ser seguidas para se certificar de que as informações relacionadas aos cuidados prestados ao paciente sejam comunicadas correta e integralmente:
PRECISÃO: A informação deve ser exata, com dados subjetivos ou objetivos claramente discriminados. Além disso, é imprescindível fazer a distinção se a informação registrada foi observada no paciente ou relatada por ele. Usar grafia correta, bem como somente abreviações e símbolos aceitos pela instituição, de modo a garantir a interpretação precisa e adequada da informação.
CONCISÃO: Fornecer as informações reais e essenciais em uma anotação. Uma anotação curta e bem redigida é mais facilmente assimilada do que uma longa e irrelevante.
EFICÁCIA: Os registros devem conter informações completas e pertinentes para a continuidade da assistência ou para condutas a serem tomadas.
ATUALIZAÇÃO: A demora na anotação de uma informação importante pode resultar em omissões graves e atrasos no atendimento ao paciente. As decisões e condutas sobre a assistência e os cuidados de um paciente são baseadas em informações atuais. Sempre anotar
Pode-se resumidamente evidenciar que as Anotações de Enfermagem deverão ser referentes a:
Todos os cuidados prestados – incluindo o atendimento às prescrições de enfermagem e médicas cumpridas, além dos cuidados de rotina, medidas de segurança adotadas, encaminhamentos ou transferência de setor, entre outros;
Sinais e sintomas – todos os identificados por meio da simples observação e os referidos pelo paciente. Os sinais vitais mensurados devem ser registrados pontualmente, ou seja, os valores exatos aferidos, e nunca utilizar somente os termos “normotenso, normocárdico, etc.”
Intercorrências – incluem fatos ocorridos com o paciente e medidas adotadas;
Respostas dos pacientes às ações realizadas;
O registro deve conter subsídios para permitir a continuidade do planejamento dos cuidados de enfermagem nas diferentes fases e para o planejamento assistencial da equipe multiprofissional.
Fonte: COFEN. Guia de Recomendações para registros de enfermagem no Prontuário do paciente e Outros Documentos de Enfermagem.